Arbeidsongeschiktheid

Rb Zutphen 140307 betrokkene is wel arbeidsongeschikt cf de was, maar niet cf de waz/aanvullingsverz

Gegevens

Categorie: Uitkeringsfase Algemeen

Rb Zutphen 140307
2.2.  [eiser] heeft met ingang van 1 januari 1992 bij Achmea een verzekeringsovereenkomst gesloten met de naam “WAZ-Zekerheidsplan”. Deze verzekeringsovereenkomst voorziet in een periodieke uitkering bij derving van inkomen ten gevolge van arbeidsongeschiktheid. In de polisvoorwaarden van deze verzekering (productie 2 bij dagvaarding) zijn onder meer de volgende bepalingen opgenomen:

“(...) Begripsbepalingen
Artikel 1
In deze verzekeringsvoorwaarden wordt verstaan onder:
(...)
i. arbeidsongeschiktheid gedurende de eerste 3 jaren
-  beroepsarbeidsongeschiktheid
de gehele of gedeeltelijke ongeschiktheid tot het verrichten van de werkzaamheden die zijn verbonden aan het beroep van de verzekerde zoals die in de regel en redelijkerwijs van de verzekerde kunnen worden verlangd, als enig en rechtstreeks gevolg van een medisch vast te stellen en medisch erkende oorzaak van ziekte en/of ongeval;
arbeidsongeschiktheid na de eerste 3 jaren
- arbeidsongeschiktheid voor passende arbeid
de gehele of gedeeltelijke ongeschiktheid als enig en rechtstreeks gevolg van een medisch vast te stellen en medisch erkende oorzaak van ziekte en/of ongeval, tot het verrichten van arbeid door de verzekerde, die hem in redelijkheid, gezien zijn opleiding, ervaring, inkomen en vroegere beroep, zou kunnen worden opgedragen; (...)

Aanspraak op uitkering
Artikel 9
9.1 De verzekerde heeft recht op uitkeringen krachtens de verzekering indien er sprake is van arbeidsongeschiktheid zoals bedoeld in artikel 1, sub i, van tenminste 25%. (...)

Vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid

Artikel 12
12.1 Centraal Beheer stelt zelf de mate van arbeidsongeschiktheid vast aan de hand van de verstrekte informatie welke Centraal Beheer heeft ontvangen van medische en andere deskundigen.
(...)
12.4 Als de verzekerde het niet eens is met de vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid door Centraal Beheer, moet hij dit binnen dertig dagen meedelen aan Centraal beheer.

12.5 Gedurende de eerste drie jaren (met inbegrip van de eigen-risicotermijn) van onafgebroken arbeidsongeschiktheid van een verzekerde, wordt de mate van arbeidsongeschiktheid beoordeeld op basis van beroepsarbeidsongeschiktheid.

12.6 Na de eerste drie jaren van onafgebroken arbeidsongeschiktheid wordt de mate van arbeidsongeschiktheid van een verzekerde beoordeeld op basis van arbeidsongeschiktheid voor passende arbeid.
(...)”

2.3.  Bij faxbericht van 21 januari 2002 heeft [eiser] Achmea gemeld dat hij arbeidsongeschikt is en heeft hij verzocht om toezending van een meldingsformulier (productie 1 bij dagvaarding). Bij brief van 11 februari 2002 heeft Achmea de ontvangst van de arbeidsongeschiktheidsmelding van [eiser] bevestigd (productie 2 bij dagvaarding).

2.4.  Op 8 februari 2002 heeft [eiser] zich op eigen initiatief preventief laten onderzoeken door R.F.M. van Zandvoort, arts. Van Zandvoort schrijft in zijn brief aan [eiser] van 18 februari 2002 (productie 3 bij dagvaarding), voor zover in dit verband van belang:

“(...) De fietsproef verliep minder goed.
Het E.C.G. liet tijdens en na de proef ritmestoringen zien in de vorm van een onder belasting optredende overslag vanuit de linker hartkamer. Dit gaf tijdelijk een om en om ritme (bigemenie).

Mijn conclusie is dat u last heeft van een belangrijke hartritmestoornis en dat dit verder moet worden uitgezocht door een cardioloog.
Voor de rest bent u voorzover te beoordelen, gezond (...)”

2.5.  [eiser] heeft de brief van Van Zandvoort opgestuurd naar Achmea. Naar aanleiding daarvan heeft Achmea hem geadviseerd een cardioloog te consulteren. [eiser] is vervolgens op 4 maart 2002 onderzocht door W. Jaarsma, cardioloog. Omtrent dit onderzoek heeft Jaarsma bij schrijven van 5 april 2002 (productie 5 bij dagvaarding) - voor zover van belang - als volgt gerapporteerd:

“(...) Patiënt werd naar ons verwezen vanuit een medisch advies kliniek waar hij zich had gepresenteerd met moeheidsklachten en palpitatieklachten. Hierbij werden tijdens fietsergometrisch onderzoek in de herstelfase een bigeminie waargenomen. Overigens bleek bij echocardiografisch onderzoek sprake te zijn van een goede linkerventrikelfunctie zonder klepafwijkingen. Om zijn palpitatieklachten verder te objectiveren hebben wij een holteronderzoek alsmede een inspanningsonderzoek aangevraagd. (...) Al met al lijkt er anamnestisch geen sprake te zijn van coronairinsufficientie en zouden zijn palpitatieklachten te maken kunnen hebben met een sporadische ventriculaire ectopie. Helaas waren wij niet in staat deze hypothesen verder te onderbouwen via holter- en inspanningsonderzoek. Telefonisch liet patiënt weten dat de wachttijd hiervoor te lang was en daarom afzag van deze onderzoeken. (...)”

2.6.  [eiser] heeft op 12 maart 2002 telefonisch contact gehad met J. Maarseveen, medisch adviseur van Achmea.

2.7.  Bij brief van 13 maart 2002 heeft Achmea aan [eiser] een uitkering toegekend op basis van een arbeidsongeschiktheid van 80-100% (productie 6 bij dagvaarding).

2.8.  In een brief van 20 maart 2002 (productie 7 bij dagvaarding) heeft F.A. Dekker, cardioloog, de huisarts van [eiser] - voor zover van belang - als volgt bericht over de gezondheidssituatie van [eiser]:

“(...) Klachten: Sinds november 2001 klachten van vermoeidheid. Laatste maand bijvoorbeeld bij trappen lopen ook wat druk op de borst, niet duidelijk uitstralend. Eveneens last van hartbonken, zijn hartslag vaak over de 100 slagen p/m. Enkele dagen geleden werd hij wakker met een pols van 114 slagen p/m. Patiënt heeft de laatste paar weken zoveel klachten dat hij zijn werk als organisatie psycholoog niet meer kan doen. Na enige fysieke belasting moet hij op bed uitrusten.
(...)
Bespreking: 59 jarige man sedert enkele maanden klachten van progressieve vermoeidheid bij een afwijkend ECG, in toenemende mate last van druk op de borst. Bij de fietstest elders ontstond bij de max. belasting een bigeminie van VESSEN. Merkwaardig na de inspanningstest alhier kreeg patiënt ook wat druk op de borst en moest een kwartier gaan liggen voor dat het afzakte. Het ST-segment veranderde weinig, alhoewel ik het afleiding aVL niet vertrouw. Een hartcatheterisatie op korte termijn is geïndiceerd. (...)”

2.9.  Bij brief van 20 maart 2002 (productie 7 bij dagvaarding) heeft Dekker Achmea meegedeeld dat een hartcatheterisatie bij [eiser] op korte termijn geïndiceerd is vanwege progressieve angina pectoris klachten en een afwijkend ECG.

2.10.  Op 24 april 2002 heeft [eiser] bij R.H.J. Peters, cardioloog, een hartcatheterisatie ondergaan. Peters heeft in zijn brief van 29 april 2002 aan de huisarts van [eiser] (productie 8 bij dagvaarding) - voor zover van belang - het volgende geschreven:

“(...) bij patiënt een hartcatheterisatie verricht. Zoals u uit bijgevoegd verslag kunt lezen is deze geheel normaal. Ik kan de klachten van patient dan ook niet cardiaal verklaren. Ik heb hem op mijn gebied gerustgesteld en voor verdere controle naar u terugverwezen. (...)”

2.11.  Bij brief van 3 mei 2002 heeft Achmea de uitkering van [eiser] verlengd tot 1 mei 2002 op basis van een arbeidsongeschiktheid van 80 tot 100% (productie 9 bij dagvaarding).

2.12.  Op 31 mei 2002 heeft [eiser] gesproken met J. Maarseveen. In zijn rapportage (productie 11 bij dagvaarding) concludeert Maarseveen onder meer het volgende:

“(...) Er is wel sprake van ziekte in de zin van de polisvoorwaarden.
Het betreft hier echter een ziektebeeld aan de hand waarvan in een medisch belastbaarheidsprofiel slechts hinder bij arbeid als beperking wordt geduid.
E.e.a. zal dan ook niet leiden tot een arbeidsdeskundige beoordeling van een arbeidsbeperking van 25% of meer.
Mijn advies is echter om betrokkene op basis van coulance een uitkering te doen toekomen als ware hij volledig ongeschikt.
Dit advies is gebaseerd op een realiteit in verzekeringsgeneeskundige zin: betrokkene ervaart een dusdanig grote lijdensdruk dat hij praktisch hiermee niet zal gaan werken. Uiteindelijk kan dit gegeven geen reden zijn voor continuering van de uitkering. Toch zal naar mijn beleving beter kunnen worden gezocht naar mogelijkheden betrokkene praktisch hulp te verlenen alvorens de uitkering te staken.
Mijn voorstel is om in eerste instantie een arbeidsdeskundige met hem contact te laten opnemen ter algemene informatie en beoordeling van “de beste weg om te gaan”.
Daarnaast wil ik indien door betrokkene gewenst, samen met zijn nieuwe huisarts een medisch beleid bespreken waarin enerzijds recht wordt gedaan aan zijn klachtenpatroon en anderzijds er geen (vele) onnodige onderzoeken zullen gaan plaatsvinden. (...)”

2.13.  Bij brief van 12 juni 2002 (productie 11) heeft Achmea de uitkering van [eiser] verlengd tot 1 juni 2002 op basis van een arbeidsongeschiktheid van 80 tot 100% .

2.14.  Op 19 juni 2002 heeft [eiser] een gesprek gevoerd met arbeidsdeskundige S.W.M. Niels. In zijn aan Achmea en [eiser] gezonden verslag van 25 juni 2002 (productie 12 bij dagvaarding) stelt Niels, voor zover van belang:

“(...) Een feit is dat hij behoorlijk gefixeerd is op zijn klachten:
- hij houdt redelijk minutieus een dagboek bij
- hij hoest iedere keer wanneer er zich een hartritmestoornis voordoet (wat een natuurlijke reactie zou zijn op zo’n stoornis, die zich ook talloze malen voordeed tijdens het gesprek met hem)(...)

Al kort na mijn aankomst en nadat ik zijn CV kreeg, dacht ik dat de man “een schim” moet zijn geworden van wat hij is geweest.
Hij was in den beginne erg nerveus, soms wat woordvindingsproblemen, een afhankelijke opstelling t.o.v. mij en nog wat van die kenmerken die niet overeenkomen met een man die kennelijk tot voor kort heel wat in zijn mars had. (...)”

2.15.  Bij brief van 26 juni 2002 aan [eiser](productie 13 bij dagvaarding) heeft Achmea de arbeidsongeschiktheidsuitkering van [eiser] verlengd tot 1 juli 2002 op basis van een arbeidsongeschiktheid van 80-100% en [eiser] het volgende bericht:

“(...) Zoals u ook in de rapportage van de medisch adviseur kan lezen is er geen sprake van arbeidsongeschiktheid van meer dan 25% in de zin van de polisvoorwaarden. Wel geeft de medisch adviseur aan dat er sprake is van lijdensdruk.

Achmea werkt samen met een zelfstandig bureau, ‘van der Pouw Consultancy b.v.’. Dit betreft twee ondernemers die ondersteuning en begeleiding kunnen bieden aan andere ondernemers. (...)

Onder voorwaarde dat bovengenoemde begeleiding plaatsvindt willen wij u voor een bepaalde periode financieel ondersteunen. Hierbij gaan wij uit van een coulance-uitkering tot 1 januari 2003, waarbij wij een aflopend uitkeringspercentage zullen hanteren. (...)”

2.16.  In zijn brief van 16 juli 2002 aan de behandelend arts van [eiser] (productie 15 bij dagvaarding) concludeert Van Zandvoort, voor zover van belang:

“(...) Fiets-ergometrie: (...) Electrocardiografisch was er, afgezien van enkele vroegvallende ventriculaire extrasystolen tijdens de inspanning, geen verandering te zien. Gestopt wegens vermoeidheid. Conclusie: negatief inspannings ECG, submaximaal belastbaar. Samenvattend: - redelijke inspanningstolerantie met nu nog lichte extrasystolie
- in normaal functioneren belemmerd door hartritmestoornis en te snelle vermoeibaarheid. (...)”

2.17.  In zijn brief van 16 juli 2002 (productie 15 bij dagvaarding) heeft Van Zandvoort [eiser] – voor zover van belang - het volgende bericht:

“(...) De fietsproef verliep redelijk goed en het E.C.G. liet tijdens en na de proef geen ernstige afwijkingen zien. Er waren wel enkele door U ook goed gevoelde, extraslagen vanuit de linker hartkamer te zien. U bent beperkt belastbaar door vermoeidheid en U heeft een redelijke conditie. (...)”

2.18.  In een brief van 1 augustus 2002 (productie 16 bij dagvaarding) heeft Achmea gereageerd op faxberichten van [eiser] van 28 juni 2002 en 10 juli 2002. Zij heeft hem bericht dat zij de hem toegekende uitkering zal afbouwen omdat de medisch adviseur tot de conclusie is gekomen dat er geen sprake is van arbeidsongeschiktheid van meer dan 25% in de zin van de polisvoorwaarden. Zij heeft daarbij gespecificeerd hoe de afbouw zal plaatsvinden. Aan haar berichtgeving heeft zij toegevoegd:

“(..) Mocht u het met bovenstaande niet eens zijn dan zal er een cardiologische expertise dienen plaats te vinden. In dat geval verzoeken wij u contact met ons op te nemen. (...)”

2.19.  Bij brief van 10 september 2002 (productie 20 bij dagvaarding) heeft [eiser] Achmea geïnformeerd over een verslechtering van zijn gezondheidstoestand. Daarbij heeft hij gemeld dat hij meermalen een black-out heeft gehad.

2.20.  Bij brief van 24 september 2002 (productie 21 bij dagvaarding) heeft Achmea het rapport van het arbeidsdeskundig onderzoek van Niels aan [eiser] toegestuurd. In het rapport is - voor zover van belang - het volgende gesteld:

“(...) Zoals uit het voorliggende rapport blijkt is verzekerde in tegenstelling met de medisch adviseur van mening dat de gevolgen van de hartritmestoornissen hem – in ieder geval ten tijde van het bezoek aan hem – niet in staat stellen zijn of ander werk te verrichten. Om die reden is het niet mogelijk verzekerde, als dat gezien zijn professie al noodzakelijk zou zijn, thans te assisteren bij een werkhervatting c.q. hem eventueel te verwijzen naar een professioneel hulpverlener met als doel een werkhervatting te bevorderen.
Mijn voorstel is teamoverleg te voeren om te bepalen op welke manier het verschil van mening dat bestaat over de belastbaarheid van verzekerde opgelost kan worden. (...)”

2.21.  Na overleg tussen partijen is [eiser] onderzocht door A.M.W. Alings, cardioloog. Hij heeft in dat verband op 7 november 2002 een 24-uurs holteronderzoek ondergaan.
In zijn rapportage van 27 november 2002 (productie 23 bij dagvaarding) heeft Alings onder meer gemeld dat het ECG-onderzoek geen afwijkingen vertoonde en dat uit de holterregistratie niet is gebleken van ritme- of geleidingsstoornissen. Hij heeft verder geconcludeerd:

“(...) vanwege het stroeve polibezoek is direct met collega van de Wal van Centraal Beheer een mondeling verslag uitgebracht van de bevindingen. Er lijken op basis van bovenstaande bevindingen geen cardiale klachten. Patiënt is ernstig gemedicaliseerd en ik zou willen adviseren geen verdere onderzoeken af te spreken. (...)”

2.22.  Bij brief van 5 december 2002 (productie 25 bij dagvaarding) heeft Achmea [eiser] laten weten dat de informatie van de cardioloog haar medisch adviseur geen reden geeft om zijn standpunt te wijzigen, zodat zij bij haar eerdere standpunt blijft en de uitkering met ingang van 1 januari 2003 zal beëindigen. De juridisch adviseur van [eiser] heeft Achmea daarop bij brief van 8 januari 2003 (productie 26 bij dagvaarding) laten weten dat hij zich beraadt op het rapport van Alings en dat [eiser] zich nog altijd geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt acht, niet alleen vanwege hartklachten maar ook vanwege extreme vermoeidheid.

2.23.  Bij brief van 3 februari 2003 (productie 28 bij dagvaarding) heeft UWV Cadans [eiser] bericht dat zij [eiser] gezien de aard en de ernst van de beperkingen die hij ondervindt met ingang van 20 januari 2003 als volledig arbeidsongeschikt beschouwt. In de daaraan ten grondslag liggende verzekeringsgeneeskundige rapportage van I.M. Dam van 2 februari 2003 (productie 28 dagvaarding) is - voor zover van belang - vermeld:

“(...) 2.2.4. Bevindingen bij lichamelijk en psychiatrisch onderzoek:
Algemene indruk: matte man, slecht en ziek er uitziend, wat cynisch, teleurgesteld, dwaalt gauw af, wordt meer moe naarmate het gesprek vordert, is er dan op het laatst ook niet meer goed bij. Onderzoek psyche: obsessief gedrag valt op in manier van doen en praten, erg gefixeerd op zijn ziektebeeld. Lijkt er dag en nacht mee bezig te zijn.
(...)

3. DIAGNOSE
Hartklachten, ritmestoornissen, somatoforme stoornis. (...)
4.1. Overwegingen en belastbaarheid
(...) Bij onderzoek zie ik een slecht uitziende man, mat en bleek, hij is ervan overtuigd dat hem iets aan het hart mankeert, psychisch is hij stabiel zo vertelt hij. Verzekerde bijt zich hardnekkig vast in zijn ziek zijn en is daar op een dwangmatige manier mee bezig, is mijn indruk.
Mij is duidelijk dat verzekerde ziek is, mogelijk dat er aanvankelijk hartklachten waren, maar onderzoek tot nu toe lijkt niet te leiden naar een hartfalen.
Eerder passen zijn klachten en gedachten en handelingen bij obsessief-compulsief gedrag met somatoforme stoornis.
Zoals het nu gesteld is met verzekerde lijkt mij tussenkomst van een psychiater gewenst naast de onderzoeken die verzekerde zelf nog op het oog heeft op cardiologisch gebied. De situatie waarin verzekerde zich nu bevindt is zodanig dat er geen enkele ruimte is voor iets anders dan bezig te zijn met zijn ziekte en de daaruit voortvloeiende uiputting en onwel bevinden. Ik acht verzekerde daarom volledig arbeidsongeschikt.

4.2. Prognose
Vooralsnog voor werk en gezondheid slecht. Verzekerde zal doorgaan met onderzoeken en consulteren van specialisten op cardiologisch gebied. (...)”

2.24.  In een brief van 5 februari 2003 (productie 53 bij dagvaarding) heeft Achmea de juridisch adviseur van [eiser] – voor zover van belang – als volgt bericht:

“(...) geeft u aan dat alle medici zich geconcentreerd hebben op de hartklachten en niet op de verschijnselen van extreme vermoeidheid. Wij bestrijden dit. Onze medisch adviseur, dokter J. Maarseveen, geeft aan dat reeds in een vroeg stadium uitgebreide lichamelijke onderzoeken in verband met de vermoeidheidsklachten hebben plaatsgevonden. Omdat dit soort vermoeidheidsklachten ook kan worden veroorzaakt door hartklachten, is ook hier uitgebreid onderzoek naar gedaan.
De medisch adviseur heeft aangegeven dat, nu duidelijk is dat de vermoeidheidsklachten geen lichamelijke oorzaak hebben, het ook mogelijk is dat de gemelde klachten een psychische oorzaak hebben.

Wij stellen voor dit nader te onderzoeken, bijvoorbeeld middels een psychiatrische expertise. Graag vernemen wij uw standpunt hierover. (...)”

2.25.  In een rapport van 13 juni 2003 van de door [eiser] ingeschakelde cardioloog dr. L.V.A.. Boersma (productie 29 bij dagvaarding) is - voor zover van belang - het volgende vermeld:

“(...) Patiënt heeft het idee dat er sprake is van een basale verhoogde hartslag en extrasystolen. Daarnaast maakt hij zich zorgen over een bigeminie die werd gezien bij een fietstest. Gezien het feit dat echocardiografie en coronairangiografie geen structurele hartziekte heeft aangetoond, lijkt de betekenis van de bigeminie niet al te groot. Bij herhaald Holterondezoek werden geen abnormale hartfrequenties gevonden en was er ook nauwelijks sprake van extrasystolie. We kunnen deze klachten van patiënt dan ook niet echt objectiveren. Anderzijds klaagt patiënt wel over een verminderde inspanningstolerantie welke bij een VO2 max-onderzoek bevestigd wordt. Hoewel er een adequate VO2 max waarde wordt gevonden, is patiënt niet optimaal voldoende belastbaar, waarbij ook opvalt dat de hartfrequentie niet zo oploopt als eigenlijk verwacht zou moeten worden. Mogelijk is dit deel van de verklaring voor de verminderde inspanningstolerantie. Reden voor het achterblijven van de frequentie is ons op dit moment niet duidelijk. Vooralsnog zullen wij een conservatief beleid handhaven en zien wij patiënt op zijn verzoek op de polikliniek cardiologie retour. (...)”

2.26.  Bij faxbericht van 26 juni 2003 (productie 30 bij dagvaarding) althans 3 juli 2003 (productie 3 bij conclusie van antwoord) zijn de hiervoor genoemde rapportages van Dam en van Boersma toegezonden aan Achmea en is Achmea bericht dat [eiser] bereid is mee te werken aan een psychiatrisch onderzoek. Bij brief van 5 augustus 2003 (productie 4 bij conclusie van antwoord) heeft Achmea op haar beurt twee mogelijke onderzoekers genoemd.

2.27.  Bij brief van 8 oktober 2003 (productie 32 bij dagvaarding) heeft de Raad van Bestuur van Achmea het standpunt dat de klachten van [eiser] niet leiden tot meer dan 25% arbeidsongeschiktheid gehandhaafd en de klacht van [eiser] afgewezen.

2.28.  [eiser] heeft zich vervolgens op eigen initiatief laten onderzoeken door cardioloog A. Oomen. Oomen concludeert in zijn rapport van 15 januari 2004 (productie 33 bij dagvaarding) als volgt:

“(...) bij bovengenoemde patiënt bestaan duidelijke klachten. Of dit allemaal veroorzaakt kan worden door een cardiologisch lijden is nog de vraag. Patiënt heeft diverse onderzoekingen gehad en heeft diverse cardiologen bezocht. Hier is nooit een duidelijke diagnose uit tevoorschijn gekomen. Ik heb geen illusies dat mij dat wel zou lukken doch gezien het klachtenpatroon van patiënt heb ik alleen nog een echo gemaakt met de vraag of diastolisch linker kamerfalen aanwezig is en de oorzaak van zijn klachten zou kunnen zijn. 100% zeker ben ik daarvan niet maar het is wel een poging waard om één en nader te bevindvloeden middels een ACE remmer. In overleg met patiënt zal hij starten met Coversyl 2 mg. en telefonisch zal ik hem nogmaals spreken om het resultaat hiervan te beoordelen. (... ) we wachten nu even het effect van de medicatietoediening af.”.

2.29.  In een vervolgrapport van 15 maart 2004 (productie 33 bij dagvaarding) heeft Oomen K.P. Lettinga, de huisarts van [eiser], bericht dat met de medicatietoediening is gestopt omdat [eiser] hiervan nog meer klachten had gekregen en dat hij op dat moment geen nieuwe bevindingen en aanbevelingen voor [eiser] heeft.

2.30.  Op 17 december 2003 is [eiser] onderzocht door F.R. Kruisdijk, psychiater. Deze heeft in zijn rapportage (productie 34 bij dagvaarding) - voor zover van belang – als volgt geconcludeerd:

“(...) Er zijn geen aanwijzingen voor een psychiatrisch toestandsbeeld noch voor persoonlijkheidsproblematiek. Er bestaat een actuele psychosociale stressfactor in de vorm van de huidige arbeidsongeschiktheidsprocedure. (...)”

2.31.  In zijn aan Achmea doorgezonden brief van 13 januari 2004 (productie 36 bij dagvaarding) heeft dr. Dam van UWV Cadans [eiser] - voor zover van belang – het volgende bericht:
“(...) De aard en de ernst van de beperkingen zijn zodanig dat ik u onveranderd arbeidsongeschikt beschouw. Dat betekent dat U op basis van mijn gegevens in beginsel recht houdt op een arbeidsongeschiktheidsuitkering. U blijft daarbij ingedeeld in de arbeidsongeschiktheidsklasse van 80-100%. (...)”

2.32.  Bij brief van 5 februari 2004 (productie 5 bij conclusie van antwoord) heeft Achmea [eiser] bericht dat de informatie uit het expertiserapport van Kruisdijk alsmede de medische informatie van de cardioloog haar geen aanleiding geven om haar standpunt te herzien.

2.33.  Naar aanleiding van een verzoek van [eiser] tot het houden van een voorlopig deskundigenbericht (productie 35 bij dagvaarding), waartegen Achmea zich niet heeft verzet, heeft de rechtbank bij beschikking van 24 maart 2004 twee deskundigen benoemd, te weten E.C.J. Frank, verzekeringsarts, en R. de Vree, arbeidsdeskundige, met de opdracht vast te stellen in welke mate [eiser] arbeidsongeschikt is en vanaf welk moment (productie 37 bij dagvaarding). Achmea is belast met de kosten van deze onderzoeken.

2.34.  In zijn rapportage van 8 augustus 2004 (productie 38 bij dagvaarding) heeft Frank
- voor zover van belang - geconcludeerd:

“(...) Probleemanalyse
Er is een chronisch vermoeidheidssyndroom en er zijn ritmestoornissen. Betrokkene is geobsedeerd bezig met zijn klachten, het laat hem geen moment meer los, dit beïnvloedt zijn dagelijkse activiteiten in ernstige mate. In feit komt hij tot niets meer.
(...)
Conclusie
Hoewel tot nu toe geen verklaring is gevonden voor de klachten van de heer [eiser] zijn de beperkingen fors. Fysieke inspanningen zijn zeer beperkt mogelijk. De algehele conditie en vitaliteit zijn verminderd zodat betrokkenen ook overdag moet rusten. Wat betreft het persoonlijk functioneren (FML I) zullen alle activiteiten door de vermoeidheid vertraagd verlopen. Wat betreft het sociaal functioneren (FML II) en de aanpassing aan fysieke omgevingseisen (FML III) zijn er geen beperkingen. Wat betreft de dynamische handelingen (FML IV) en statische handelingen FML V) zijn er forse beperkingen op vele onderdelen. Wat betreft de werktijden (FML VI) zijn er forse beperkingen, zo schat ik dat betrokkene verspreid over de week maar enkele uren kan werken. (...)

5. Beantwoording vraagstelling
De beperkingen die betrokkene ondervindt zijn van dien aard dat mijns inziens twijfelachtig is of (gedeeltelijke) werkhervatting in eigen beroep of passend werk mogelijk is. Dit natuurlijk ter beoordeling aan de arbeidsdeskundige.(...)”

2.35.  In zijn rapport van 15 januari 2005/15 februari 2005 (productie 39 bij dagvaarding) heeft de registerarbeidsdeskundige De Vree - voor zover van belang - als volgt geconcludeerd:

“(...) De door dr. Frank vastgestelde belastbaarheid hanterende zijn wij de mening toegedaan dat betrokkene op grond daarvan niet in staat is zijn beroepsmatige werkzaamheden uit te voeren noch in staat zal zijn hem te duiden passende werkzaamheden te verrichten zonder dat hierbij sprake zal zijn van forse overschrijding van de belastbaarheid. (...)

Ten aanzien van het moment van arbeidsongeschiktheid verlaten wij ons op de keurend arts dr. Frank die naast zijn eigen onderzoek refereert aan de beschikbare medische informatie. De heer Frank geeft aan dat de vastgestelde belastbaarheid met terugwerkende kracht per 1 april 2002 kan worden gehanteerd. Dit impliceert dat betrokkene vanaf deze datum volledig arbeidsongeschikt dient te worden bevonden voor zowel de eigen arbeid als voor passende arbeid (...)”

2.36.  Bij brief van 24 maart 2005 (productie 41 bij dagvaarding) heeft Achmea aangegeven dat zij zich bij het oordeel van de deskundigen neerlegt en dat zij bereid is [eiser] vanaf 1 april 2002 een uitkering te verstrekken, gebaseerd op een arbeidsongeschiktheidspercentage van 80-100%, vermeerderd met wettelijke rente.

2.37.  Naar aanleiding van de deskundigenberichten in het kader van het voorlopige deskundigenonderzoek heeft Achmea [eiser] in 2005 met terugwerkende kracht (met vergoeding van de wettelijke rente) alsnog met ingang van 1 april 2002 een uitkering op basis van een arbeidsongeschiktheid van 80-100% toegekend. Achmea heeft [eiser] toegezegd dat zij hem tot 1 april 2008 - zijn pensioendatum - een uitkering op basis van
80-100% arbeidsongeschiktheid zal verstrekken.

3.  De vordering
3.1.  [eiser] vordert dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:
a.  Achmea zal veroordelen om aan [eiser] tegen behoorlijk bewijs van kwijting te voldoen de somma van € 54.260,04 ter zake gemaakte kosten ter vaststelling van de aansprakelijkheid van Achmea, te vermeerderen met de wettelijke rente over dat bedrag vanaf de dag der dagvaarding tot aan de dag der algehele voldoening;
b.  Achmea zal veroordelen om aan [eiser] tegen behoorlijk bewijs van kwijting te voldoende somma van € 75.797,00 ter zake materieel geleden schade, te vermeerderen met de wettelijke rente over dat bedrag vanaf de dag der dagvaarding tot aan de dag der algehele voldoening;
c.  Achmea zal veroordelen om aan [eiser] tegen behoorlijk bewijs van kwijting te voldoen de somma van € 210.000,00 ter zake immaterieel geleden schade, te vermeerderen met de wettelijke rente over dat bedrag vanaf de dag der dagvaarding tot aan de dag der algehele voldoening;
d.  Achmea zal veroordelen om aan [eiser] tegen behoorlijk bewijs van kwijting te voldoen de somma van € 4.000,00 aan buitengerechtelijke kosten althans een door de rechtbank in goede justitie te bepalen bedrag, te vermeerderen met de wettelijke rente over dat bedrag, vanaf de dag der dagvaarding tot aan de dag der algehele voldoening;
e.  Achmea zal veroordelen in de kosten van het geding.

3.2.  [eiser] legt aan deze vorderingen de vaststaande feiten alsmede de navolgende stellingen ten grondslag.

Achmea heeft onrechtmatig gehandeld jegens [eiser], althans is jegens hem toerekenbaar tekortgeschoten in de nakoming van de voor haar uit de verzekeringsovereenkomst voortvloeiende verplichtingen. Zij heeft verzuimd op een zorgvuldige wijze, passend bij het beoefenen van het beroep van het verzekeringsbedrijf, te handelen bij de behandeling van het verzoek om een uitkering. Zij heeft onzorgvuldig gehandeld bij de beoordeling van de mate van arbeidsongeschiktheid van [eiser] en heeft de afwijzing van [eiser]’s verzoek onvoldoende gemotiveerd.
Niet begrijpelijk is dat Achmea, hoewel zij bekend was met de verschillende onderzoeksresultaten en met het feit dat de klachten van [eiser] niet gemakkelijk medisch te duiden waren, niet heeft ingezien dat [eiser] volledig arbeidsongeschikt, althans meer dan 25% arbeidsongeschikt was. Achmea heeft haar standpunt enkel gebaseerd op het rapport van haar medisch adviseur, die de bevindingen van diverse cardiologen onbesproken heeft gelaten. Ondanks een veelheid aan daarna bekend geworden nieuwe informatie is Achmea haar afwijzing blijven baseren op zijn rapport. Het is in strijd met de zorgvuldigheid dat een inhoudelijke reactie van Achmea c.q. haar medisch adviseur op de nieuwe gegevens achterwege is gebleven. Mede gelet op de tegenstrijdigheden die naar voren komen uit de verschillende rapporten, had het op de weg van Achmea gelegen om haar standpunt nader te onderzoeken en te motiveren.

Achmea is gehouden de schade die [eiser] hierdoor heeft geleden te vergoeden.
Het gaat onder meer om redelijke kosten voor juridische adviseurs en medisch deskundigen. Bovendien is hij gedurende drie jaren op oneigenlijke gronden verstoken geweest van een uitkering. Hij heeft hierdoor zijn vermogen moeten aanspreken en naar het buitenland moeten verhuizen.
Verder vordert hij een bedrag van € 210.000,00 wegens immateriële schade.

4.  Het verweer
4.1.  Achmea concludeert dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, de vorderingen van [eiser] zal afwijzen, met veroordeling van [eiser] in de kosten van de procedure.

4.2.  Achmea heeft ten verwere het navolgende aangevoerd.

Zij heeft niet onrechtmatig jegens [eiser] gehandeld en is evenmin tekortgeschoten in haar contractuele verplichtingen jegens [eiser].

Het is op grond van de polisvoorwaarden aan Achmea om de vraag betreffende de arbeidsongeschiktheid van de verzekerde te beantwoorden. Achmea heeft met recht en reden kunnen besluiten [eiser] geen arbeidsongeschiktheidsuitkering toe te kennen.
Zij is tot een gemotiveerd besluit gekomen na een zorgvuldig verricht onderzoek in het kader waarvan alle relevante medische informatie is afgewogen. Het besluit om [eiser] geen uitkering toe te kennen verwijst expliciet naar de rapportage van de medisch adviseur van Achmea.
De nieuwe informatie waarop [eiser] zich beroept is telkens door Achmea in overweging genomen, doch heeft geen aanleiding gegeven om het besluit ten gunste van [eiser] te heroverwegen. Geen van de onderzoeken heeft een cardiologische oorzaak voor de klachten van [eiser] opgeleverd. Achmea heeft [eiser] nadat hij had aangegeven het niet eens te zijn met het standpunt van de medisch adviseur van Achmea de mogelijkheid voorgehouden om een cardiologische expertise en een psychiatrische expertise te laten uitvoeren. De uitkomsten daarvan hebben Achmea geen reden gegeven haar besluit te heroverwegen.
Er bestond voor [eiser] geen enkel beletsel om (onmiddellijk) rechtsmaatregelen tegen Achmea te treffen.
Achmea is op grond van de verzekeringsovereenkomst niet gehouden het oordeel van UWV Cadans te volgen. De verzekeringsgeneeskundige van UWV Cadans heeft zich een oordeel aangemeten dat aan een psychiater is voorbehouden.

Het feit dat Achmea na kennisneming van de deskundigenrapporten bovendien om haar moverende redenen heeft besloten een uitkering aan [eiser] te verstrekken impliceert niet dat zij de deskundigenoordelen onderschrijft. De conclusies van Frank zijn weinig onderbouwd en uiterst subjectief. Hij meet zich een oordeel aan dat aan een psychiater is voorbehouden. Bovendien zijn de beperkingen van [eiser] - waarvoor geen fysieke verklaring is gevonden - in verzekeringsgeneeskundige termen te duiden als belemmeringen (door betrokkene ervaren beperkingen) en niet als beperkingen in de zin van de verzekeringsovereenkomst (door de onderzoeker objectief geconstateerde beperkingen).

5.  De beoordeling
5.1.  Kernvraag in het geschil tussen partijen is hoe het in de polisvoorwaarden van de verzekeringsovereenkomst genoemde begrip “arbeidsongeschiktheid” moet worden uitgelegd. [eiser] meent – zo leidt de rechtbank uit zijn stellingen af - dat Achmea vanwege het feit dat hij volledig, althans in elk geval voor meer dan 25% arbeidsongeschikt was, gehouden was om al op een eerder moment een (volledige) arbeidsongeschiktheidsuitkering aan hem toe te kennen, althans de toegekende uitkering niet had mogen beëindigen, terwijl Achmea deze gehoudenheid heeft betwist, daarbij aanvoerend dat er geen sprake is (geweest) van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis.

5.2.  In artikel 9.1 van de polisvoorwaarden is bepaald dat de verzekerde recht heeft op uitkeringen indien er sprake is van arbeidsongeschiktheid zoals bedoeld in artikel 1, sub i, van tenminste 25%. Omdat de verwijten die [eiser] Achmea maakt betrekking hebben op de eerste drie jaren na de ziekmelding van [eiser], gaat het in het onderhavige geval om de in artikel 1, onder i van de polisvoorwaarden genoemde “beroepsarbeidsongeschiktheid”. Dit begrip is aldaar omschreven als: “de gehele of gedeeltelijke ongeschiktheid tot het verrichten van de werkzaamheden die zijn verbonden aan het beroep van de verzekerde zoals die in de regel en redelijkerwijs van de verzekerde kunnen worden verlangd, als enig en rechtstreeks gevolg van een medisch vast te stellen en medisch erkende oorzaak van ziekte en/of ongeval.”
Overigens is, gelet op het verder bepaalde in artikel 1 sub i van de polisvoorwaarden, ook na afloop van deze drie jaar vereist dat de ongeschiktheid om te werken het enige en rechtstreekse gevolg is van een medisch vast te stellen en medisch erkende oorzaak van ziekte en/of ongeval.

5.3.  Bij de beantwoording van de vraag op welke wijze dit beding moet worden uitgelegd komt het aan op de zin die partijen in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan het beding mochten toekennen en op hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten.

5.4.  Het standpunt van [eiser] komt erop neer dat Achmea al eerder had moeten vaststellen dat hij arbeidsongeschikt was in de zin van de polisvoorwaarden vanwege de reële klachten die hij ondervond. Het gaat met name om hartritmestoornissen en vermoeidheidsklachten. Het feit dat de oorzaak van deze klachten niet duidelijk is, is volgens hem niet relevant. Hij meent dat de cardiologie kennelijk nog niet zo ver ontwikkeld is om de oorzaak van die klachten vast te stellen. Dit standpunt kan niet worden gevolgd. Hiervoor is het volgende van belang.

5.5.  De definiëring van het begrip beroepsarbeidsongeschiktheid in de polisvoorwaarden is duidelijk en niet voor meerderlei uitleg vatbaar. Voor het aannemen van beroepsongeschiktheid dient vast te staan dat de klachten die ertoe leiden dat de verzekerde geheel of gedeeltelijk buiten staat is zijn beroep uit te oefenen rechtstreeks worden veroorzaakt door een medisch vast te stellen of een medisch erkende ziekte of ongeval. Kort gezegd is vereist dat voor de klachten een medisch objectiveerbare grond is aan te wijzen.

5.6.  Uit de door [eiser] overgelegde medische rapporten moet worden afgeleid dat de klachten die [eiser] vanaf zijn ziekmelding heeft ondervonden alleszins reëel zijn. Achmea heeft dit ook niet gemotiveerd weersproken. Zij heeft bij conclusie van antwoord onderschreven dat er een consistent beeld van klachten is.
Het bestaan van klachten is echter niet voldoende om arbeidsongeschiktheid in de zin van de polis aan te nemen. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen over de uitleg van de polisvoorwaarde over arbeidsongeschiktheid, is hiervoor vereist dat er een medisch objectiveerbare oorzaak voor de klachten is gevonden. Uit de overgelegde rapporten blijkt dat de ingeschakelde medici een dergelijke oorzaak niet hebben kunnen geven.

5.7.  Er bestaat geen aanleiding om te veronderstellen dat [eiser] in redelijkheid heeft mogen verwachten dat Achmea ook dekking zou verlenen in geval van klachten waarvoor geen medisch objectiveerbare oorzaak is aan te wijzen. [eiser] heeft dit overigens niet gemotiveerd gesteld. Niet valt in te zien waarom het een particuliere verzekeringsmaatschappij niet vrij zou staan om, teneinde risico’s overzichtelijk te houden, dekking uit te sluiten voor een ongeschiktheid tot werken die voortkomt uit klachten waarvoor geen medisch objectiveerbare grond is aan te wijzen.

5.8.  Een redelijke uitleg van het beding in de polisvoorwaarden brengt overigens wel met zich dat van een medisch vaststelbaar gevolg van ziekte ook kan worden gesproken indien er sprake is van een herkenbaar en benoembaar ziektebeeld waarvan de oorzaak (nog) onbekend is. De door [eiser] ondervonden klachten zijn echter niet te plaatsen in een bepaald herkenbaar en benoembaar ziektebeeld.

5.9.  Omdat in geen van de uitgebrachte medische rapporten is geconcludeerd dat de klachten van [eiser] (rechtstreeks) waren te herleiden tot een medisch vast te stellen of medisch erkende oorzaak van ziekte/ongeval en er dus geen sprake was van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polisvoorwaarden, bestond er voor Achmea niet op enig moment jegens [eiser] de verplichting te beslissen tot toekenning van een (volledige) arbeidsongeschiktheidsuitkering aan [eiser].
[eiser] heeft ter comparitie met name gewezen op het rapport van cardioloog Boersma van 13 juni 2003 (productie 29 bij dagvaarding), maar ook deze heeft de oorzaak van de hartklachten van [eiser] niet objectief kunnen duiden. Dat cardioloog Alings zijn onderzoek onzorgvuldig heeft verricht, zoals [eiser] heeft gesteld, brengt niet met zich dat er sprake is van een medisch vaststelbare of erkende oorzaak van de klachten. Bovendien laat dit onverlet dat de andere cardiologen die zijn benaderd, ook de na Alings ingeschakelde cardiologen Boersma en Oomen, niet hebben geconstateerd dat er sprake is van een bepaalde, medisch vast te stellen of erkende oorzaak voor het klachtenbeeld van [eiser].

5.10.  [eiser] heeft nog aangevoerd dat Achmea haar aanvankelijke afwijzing van het verzoek om uitkering onvoldoende heeft gemotiveerd. Echter, ook indien ervan uitgegaan zou worden dat Achmea haar afwijzing onvoldoende heeft gemotiveerd, kan zulks niet leiden tot toewijzing van de vorderingen van [eiser]. Voor zover al geconcludeerd zou moeten worden dat Achmea haar beslissing onvoldoende heeft gemotiveerd en hierdoor is tekortgeschoten in de nakoming van haar contractuele verplichtingen jegens [eiser], valt immers niet in te zien dat dit handelen de schade waarvan [eiser] vergoeding vordert heeft veroorzaakt.

5.11.  [eiser] verwijt Achmea verder dat zij haar standpunt niet nader heeft onderzocht. Het had volgens [eiser] op de weg gelegen van Achmea om haar standpunt nader te onderzoeken vanwege de tegenstrijdigheden die in de verschillende rapporten naar voren zouden komen. Ook dit betoog kan niet worden gevolgd.
In de eerste (cardiologische) rapporten die begin 2002 zijn opgemaakt is telkens gezocht naar een oorzaak voor de hartklachten van [eiser]. De uitgevoerde hartkatheterisatie wees niet op problemen en bracht geen helderheid over de oorzaak van de klachten. Daarna zijn nog diverse cardiologische onderzoeken verricht maar hierbij werd telkens geconstateerd dat de klachten niet geobjectiveerd konden worden. Niet valt daarom in te zien dat Achmea haar standpunt nader had moeten onderzoeken. Van belang is voorts dat Achmea in haar brief van 1 augustus 2002 (productie 16 bij dagvaarding) [eiser] heeft voorgehouden dat er een cardiologische expertise diende plaats te vinden indien hij het niet eens was met haar beslissing om de uitkering te beëindigen. Bovendien heeft Achmea [eiser] in een later stadium gewezen op de mogelijkheid van een psychiatrische expertise.

5.12.  Voor zover [eiser] ter onderbouwing van zijn betoog heeft aangevoerd dat Achmea niets heeft gedaan met de beslissing van UWV Cadans van 3 februari 2003, waarbij [eiser] volledig arbeidsongeschikt is verklaard, geldt dat Achmea niet gehouden was het oordeel van UWV te volgen. Bovendien hebben partijen hierna in onderling overleg een psychiatrische onderzoek laten verrichten door Kruisdijk. Deze heeft in zijn rapport van 17 december 2003 (productie 34 bij dagvaarding) geconcludeerd dat er geen aanwijzingen zijn voor een psychiatrisch toestandsbeeld of voor persoonlijkheidsproblematiek bij [eiser].

5.13.  [eiser] heeft zijn vorderingen mede gebaseerd op een door Achmea jegens hem gepleegde onrechtmatige daad. Weliswaar is de mogelijkheid niet uitgesloten dat eenzelfde handeling, naast niet-nakoming van een overeenkomst, ook een onrechtmatige daad oplevert indien zij reeds op zichzelf en onafhankelijk van de gesloten overeenkomst als onrechtmatig is aan te merken, maar hiervan is in het onderhavige geval geen sprake. De verwijten die [eiser] Achmea maakt zijn ingebed in de contractuele relatie die tussen partijen bestaat. De vorderingen kunnen derhalve evenmin worden toegewezen op grond van onrechtmatig handelen van Achmea.

5.14.  Het vorenstaande leidt ertoe dat de vorderingen van [eiser] dienen te worden afgewezen. LJN BA8616