Arbeidsongeschiktheid

Rb Amsterdam 190214 AOV; verzekeringsnemer slaagt niet in het bewijs van de stelling dat hij sinds de vorige afwijzing 180 dagen heeft gewerkt

Gegevens

Categorie: Uitkeringsfase Algemeen

Rb Amsterdam 190214 AOV; verzekeringsnemer slaagt niet in het bewijs van de stelling dat hij sinds de vorige afwijzing 180 dagen heeft gewerkt

2 De feiten
2.1.
[eiser] is projectontwikkelaar van beroep. Hij is sinds 1 november 2008 via de besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid [bedrijf] (hierna: [bedrijf]) verzekerd tegen het risico van arbeidsongeschiktheid en overlijden bij Quantum Leben. Tot 1 september 2011 waren de “Polisvoorwaarden [bedrijf] Maandlastbeschermer [bedrijf] Zelfstandigenplan [nummer]” (hierna: de polisvoorwaarden) op de verzekering van toepassing. De polisvoorwaarden luiden, voor zover thans van belang, als volgt:

“(…)
3. DEKKING BIJ ZIEKTE
Gedurende de eerste twee jaar van een ziekteclaim (…) heeft de verzekerde recht op een uitkering zodra de verzekerde door ziekte in het geheel niet in staat is de eigen werkzaamheden te verrichten.
(…)
3.2
Recht op een uitkering bij ziekte

Bij ziekte heeft de verzekerde recht op een uitkering als de claim aan de volgende voorwaarden voldoet:
a. De verzekerde is niet in staat te werken door ziekte zoals beschreven in artikel 3;
(…)
3.4
Maximale uitkeringsduur en hoogte bij ziekte
(…)
Er zijn vier verschillende dekkingen mogelijk:
(…)
4. VerlengdP35 (…)
Na twee jaar ziekte blijft het recht op een gedeeltelijke uitkering bestaan indien het afkeuringpercentage tenminste 35% is op basis van passende arbeid. (…)
3.5
Uitsluitingen

Voor deze verzekering bestaat geen recht op uitkering als het volgende het geval is:
(…)
3.6
Opeenvolgende claims

Als de verzekerde eerder een claim heeft ingediend wegens ziekte en deze claim is niet toegewezen of is geëindigd om welke reden dan ook, dan kan de verzekerde opnieuw een claim indienen als:
a. de verzekerde 180 dagen volledig en aaneengesloten heeft gewerkt als het gaat om dezelfde ziekte;
b. de verzekerde 30 dagen volledig en aaneengesloten heeft gewerkt als het gaat om een andere ziekte.
2.2.
Op[datum] is het faillissement uitgesproken van [bedrijf 2], een vennootschap waarvan [eiser] enig aandeelhouder was en van waaruit hij als projectontwikkelaar werkzaam was. Vanaf dat moment is [eiser] als projectontwikkelaar actief geweest binnen de besloten vennootschap [bedrijf 3] (hierna: [bedrijf 3]).

2.3.
Op 24 oktober 2010 heeft [eiser] een schadeaangifteformulier Arbeidsongeschiktheid ingevuld, welk formulier op 25 november 2010 door [bedrijf] is ontvangen. [eiser] diende een schadeclaim in voor psychiatrische problemen en als ingangsdatum van de ziekte is 1 oktober 2010 genoemd. Deze claim is door [bedrijf] afgewezen, omdat [eiser] de premie niet op tijd betaald had.

2.4.
Op 28 januari 2011 heeft [eiser] wederom een schadeaangifteformulier Arbeidsongeschiktheid ingevuld. Hierop staan psychiatrische klachten genoemd als ziekte en als ingangsdatum van de ziekte staat 27 januari 2011 genoemd. Ook deze schadeclaim is door [bedrijf] afgewezen, omdat niet was voldaan aan artikel 3.6 sub a van de polisvoorwaarden.

2.5.
Op 26 augustus 2011 heeft [eiser] vervolgens een schadeaangifteformulier arbeidsongeschiktheid ingevuld. Hierop staan als klachten opgegeven slapeloosheid, angstaanvallen, hoge bloeddruk en agressiviteit in verband met een psychische stoornis. Als ingangsdatum van de klachten is 26 augustus 2011 genoemd.

2.6.
[bedrijf] heeft de medische beoordeling van deze laatste aanspraak van [eiser] uitbesteed aan [medisch adviesbureau] (hierna: [medisch adviesbureau]).

2.7.
Op [datum] is het faillissement van [bedrijf 3] uitgesproken.

2.8.
In februari 2012 is [eiser] op verzoek van [bedrijf] onderzocht door psychiater [psychiater] (hierna: [psychiater]). Het door [psychiater] opgestelde rapport, gedateerd 27 februari 2012, luidt, voor zover thans van belang, als volgt:

“(…)
Ik concludeer tot een depressieve stoornis matig ernstig die niet in remissie is, verder toont betrokkene trekken van een narcistische persoonlijkheidsstoornis en ook enige problemen met agressieregulatie.
(…)
CONCLUSIE CONFORM DSM IV CRITERIA:
As I: depressieve stoornis matig ernstig.
in het verleden alcoholmisbruik.
As II: trekken van een narcistische persoonlijkheidsstoornis met
agressieregulatie problemen.
As III: hypercholesterolaemie, hypertensie.
As IV: problemen met faillissement, sociale problemen, weinig sociale
contacten.
As V: GAF score 60.
BEANTWOORDING VRAAGSTELLING:
(…)
6. Ik acht betrokkene op basis van de medische bevindingen beperkingen te hebben ten aanzien van het verrichten van arbeid. Hierbij denk ik aan de zeer matige conflicthantering, conflicterende functie-eisen (…). Cave incarcinatie van het klachtenbeeld en ziektewinst. (…)”
2.9.
Op 8 mei 2012 is door de afdeling Schadebehandeling bij [bedrijf] een brief aan [eiser] gestuurd, waarin, voor zover thans van belang, het volgende staat:

“(…)
Wij hebben van u een schadeaangifteformulier ontvangen. (…)
In februari 2012 heeft een expertise plaatsgevonden door [psychiater]. Hieruit is gebleken dat er sprake is van een matige depressie en trekken van een narcistische persoonlijkheidsstoornis met agressieregulatie problemen. De beperkingen die aanwezig worden geacht zijn op basis van uw persoonlijkheid, maar meer duidelijk geworden door de depressie. Hiervoor geldt dat er geen sprake is van dekking. Immers het gaat niet om een ziekte of klachtenpatroon maar om een ‘gebrek’. Een gebrek is een eigenschap van iemand. Er is dus niet voldaan aan artikel 3.2 sub a van de polisvoorwaarden (…).
U heeft overigens ook bewezen dat u tot aan de geclaimde datum van arbeidsongeschiktheid (26 augustus 2011) met uw persoonlijkheidstrekken (en matige depressie) heeft kunnen werken. Uw medische toestand is na 26 augustus 2011 niet veranderd; u had tot 26 augustus dezelfde behandeling en hetzelfde ziektebeeld als daarna. (…) Het medisch beeld dat geschetst wordt door [psychiater] levert geen beperkingen op basis van ziekte op waardoor u niet tenminste het merendeel van uw werk zou moeten kunnen doen. Hierdoor is er ook geen sprake van dekking omdat conform artikel 3 van de polisvoorwaarden een verzekerde door ziekte in het geheel niet in staat moet zijn de eigen werkzaamheden te verrichten. Met de genoemde beperkingen door [psychiater] is er zeker geen sprake van volledige arbeidsongeschiktheid vanaf 26 augustus 2011.
Er is dus weliswaar sprake van een ziekte, maar niet van arbeidsongeschiktheid op basis van ziekte. (…)
Volledigheidshalve willen wij u melden dat u 180 dagen volledig en aaneengesloten gewerkt dient te hebben. U heeft dit niet aangetoond. (…) Aangezien u niet heeft aangetoond dat u 180 dagen volledig en aaneengesloten heeft gewerkt, heeft u eveneens op grond van artikel 3.6 sub a geen recht op uitkering. (…)”
2.10.
De (voormalige) advocaat van [eiser] heeft op 27 juli 2012 een bezwaarschrift ingediend bij [bedrijf] tegen de afwijzing van de door [eiser] op 26 augustus 2011 ingediende claim. Bij brief van 24 augustus 2012 is hierop door [bedrijf] wederom afwijzend gereageerd.

2.11.
Bij brief van 15 september 2012 heeft [eiser] zijn arbeidsongeschiktheidsverzekering met ingang van 1 oktober 2012 beëindigd.

3 Het geschil
3.1.
[eiser] vordert samengevat – veroordeling bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad van Quantum Leben (i) tot betaling van € 60.000,00, vermeerderd met wettelijke rente, alsmede (ii) tot betaling van € 4.000,00 per maand voor iedere maand na 26 december 2012 dat [eiser] overeenkomstig de polisvoorwaarden recht heeft op de uitkering van dit bedrag, vermeerderd met wettelijke rente, (iii) tot betaling van € 1.788,00 aan buitengerechtelijke kosten vermeerderd met wettelijke rente en (iv) tot betaling van de proces- en de nakosten.

3.2.
[eiser] legt aan zijn vorderingen kort gezegd ten grondslag dat hij recht heeft op uitkering op grond van zijn arbeidsongeschiktheidsverzekering en dat Quantum Leben hem die ten onrechte onthoudt.

3.3.
Quantum Leben voert verweer. Zij beroept zich op de toepasselijke polisvoorwaarden en stelt kort gezegd dat [eiser] geen recht heeft op uitkering uit hoofde van de arbeidsongeschiktheidsverzekering.

3.4.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4 De beoordeling
4.1.
Aan de orde is de vraag of [eiser] recht heeft op uitkering onder de arbeidsongeschiktheidsverzekering. [eiser] stelt dat hij arbeidsongeschikt is in de zin van de polis per 26 augustus 2011 en dat hij vanaf 26 september 2011 tot aan 1 oktober 2012 recht heeft op betaling van het verzekerde maandbedrag van € 4.000,00 per maand.

4.2.
Quantum Leben betwist dat [eiser] recht heeft op uitkering onder de arbeidsongeschiktheidsverzekering. Volgens Quantum Leben bestond er bij [eiser] geen wezenlijk verschil in ziektebeeld tussen de situatie vóór 26 augustus 2011 en die daarna. De beperkingen van [eiser] zijn volgens [medisch adviesbureau] niet zozeer het gevolg van zijn depressie, maar van zijn persoonlijkheid. Nu [eiser] naar eigen zeggen tot augustus 2011 heeft kunnen werken en hij in die periode dezelfde beperkingen ondervond, kan volgens [medisch adviesbureau] niet worden gezegd dat sprake is van beperkingen voor arbeid voor meer dan 35%, zoals de polis voorschrijft. Quantum Leben neemt deze conclusies van [medisch adviesbureau] over en stelt op basis daarvan, alsmede op basis van de omstandigheid dat volgens haar niet is aangetoond dat [eiser] honderdtachtig dagen volledig en aaneengesloten heeft gewerkt, dat [eiser] geen recht heeft op uitkering uit hoofde van de polis.

4.3.
De rechtbank overweegt als volgt. Tussen partijen is niet in geschil dat sprake is van een ziekte bij [eiser]. Evenmin is in geschil dat [eiser] eerder claims heeft ingediend wegens dezelfde ziekte en dat deze claims niet zijn toegewezen. Op grond van artikel 3.6 van de polisvoorwaarden kan de verzekerde in dat geval, ongeacht de reden van afwijzing, opnieuw een claim indienen als hij honderdtachtig dagen volledig en aaneengesloten heeft gewerkt.

4.4.
[eiser] stelt dat hij voorafgaand aan zijn op 26 augustus 2011 ingediende schadeclaim honderdtachtig dagen volledig en aaneengesloten heeft gewerkt in de zin van de polisvoorwaarden. Quantum Leben betwist die stelling. De rechtbank volgt [eiser] niet in zijn stelling dat artikel 3.6 is aan te merken als een uitsluitingsclausule. De enkele omstandigheid dat artikel 3.6 is opgenomen ná artikel 3.5 waarin de uitsluitingen staan opgesomd, is daartoe onvoldoende. De rechtbank acht voorts van belang dat artikel 3.5 begint met de woorden “Voor deze verzekering bestaat geen recht op uitkering als het volgende het geval is”, waarna een tiental situaties wordt opgesomd. Artikel 3.6 is juist weer positief geformuleerd, namelijk met de woorden “Als de verzekerde eerder een claim heeft ingediend wegens ziekte en deze claim is niet toegewezen of is geëindigd om welke reden dan ook, dan kan de verzekerde opnieuw een claim indienen als:”. In aanmerking nemend de gedachte achter dat artikel, dat een verzekeringnemer niet telkens achter elkaar een beroep op uitkering kan doen onder de polis nadat een eerder door hem gedaan beroep is geweigerd, maar dat hij dit alleen kan doen indien aan bepaalde voorwaarden is voldaan, ligt het niet in de rede dat de bewijslast hiervan op de verzekeraar rust. Het zal ook juist de verzekeringnemer zijn die het bewijs kán leveren van de hoeveelheid werk die hij heeft verricht. Anders dan [eiser] stelt, rust derhalve op hem de bewijslast van zijn stelling dat hij voorafgaand aan zijn op 26 augustus 2011 ingediende schadeclaim honderdtachtig dagen volledig en aaneengesloten heeft gewerkt.

4.5.
[eiser] heeft Quantum Leben een pakket met e-mails toegestuurd ter onderbouwing van zijn stelling dat hij honderdtachtig dagen voorafgaand aan zijn op 26 augustus 2011 ingediende schadeclaim heeft gewerkt. Quantum Leben heeft deze stukken bij akte overgelegd en stelt dat deze onvoldoende zijn om aan te tonen dat [eiser] honderdtachtig dagen voorafgaand aan zijn op 26 augustus 2011 ingediende schadeclaim heeft gewerkt. Volgens Quantum Leben gaat het om twee á drie afspraken en enkele e-mails per week en zijn er geen offertes, orderbevestigingen, overeenkomsten, facturen, betalingsbewijzen en/of belastingaangiftes en belastingaanslagen overgelegd.

4.6.
Nu de bewijslast in deze zoals gezegd rust op [eiser], is het aan hem om de overgelegde stukken nader toe te lichten om aan te tonen dat deze stukken bewijzen dat hij honderdtachtig dagen voorafgaand aan zijn op 26 augustus 2011 ingediende schadeclaim heeft gewerkt. [eiser] stelt dat hij in de betreffende periode op persoonlijke titel en binnen zijn vennootschappen als projectontwikkelaar werkzaam was. De aard van zijn functie brengt met zich mee dat hij geen offertes uitschreef of facturen stuurde, zo stelt [eiser]. De rechtbank is van oordeel dat [eiser], in het licht van de gemotiveerde betwisting door Quantum Leben, onvoldoende heeft toegelicht dat hij honderdtachtig dagen voorafgaand aan zijn op 26 augustus 2011 ingediende schadeclaim heeft gewerkt. Zijn vennootschappen zijn op 9 maart 2010 en 20 december 2011 failliet verklaard. [eiser] noemt een aantal projecten in Scheveningen Haven, waaraan hij gewerkt stelt te hebben. Anders dan [eiser] kennelijk aanneemt, kan hij in het kader van het door hem te leveren bewijs niet volstaan met de enkele verwijzing naar de stapel e-mails. De door [eiser] overgelegde verklaringen van de administratief en fiscaal adviseur van [bedrijf 3] en van de accountant van [bedrijf 3] kunnen naar het oordeel van de rechtbank evenmin dienen tot bewijs van de stelling van [eiser] dat hij honderdtachtig dagen voorafgaand aan zijn op 26 augustus 2011 ingediende schadeclaim heeft gewerkt. Zij verklaren beiden weliswaar dat [eiser] geen verstek heeft laten gaan op met hen gemaakte afspraken, maar dat is onvoldoende om tot het oordeel te komen dat [eiser] volledig en aaneengesloten heeft gewerkt, zoals de polis voorschrijft. Daar komt bij dat uit het faillissementsverslag van de curator van 25 juni 2013 blijkt dat [bedrijf 3] over het jaar 2011 geen administratie heeft bijgehouden, er in de holding op de datum van het faillissement geen werkzaamheden werden verricht en er geen activa waren, behalve een pakket aandelen. Dat [eiser] in 2011 werkzaamheden ten behoeve van [bedrijf 3] zou hebben verricht blijkt dus niet uit dit verslag.

4.7.
Het voorgaande heeft tot gevolg dat [eiser] onvoldoende heeft onderbouwd dat Quantum Leben gehouden is om tot uitkering over te gaan uit hoofde van de arbeidsongeschiktheidsverzekering. De overige stellingen behoeven geen nadere bespreking meer. De vorderingen van [eiser] zullen worden afgewezen. ECLI:NL:RBAMS:2014:1015