Hof 's-Hertogenbosch 270514 uitleg verzekeringsbepalingen WAO-hiaatverzekering; verzekering is niet geëindigd; recht op uitkering

Gegevens

Categorie: Overige verzekeringen ivm arbeidsongeschiktheid

Hof 's-Hertogenbosch 270514 uitleg verzekeringsbepalingen WAO-hiaatverzekering; verzekering is niet geëindigd; recht op uitkering

4 De beoordeling

4.1.
Grief II is deels gericht tegen de derde alinea van de feiten, zoals door de rechtbank in onderdeel 2 van het beroepen vonnis vastgesteld. Het hof zal, met uitzondering van het in bedoelde alinea genoemde feit, van diezelfde feiten uitgaan. Voorts staan als enerzijds gesteld en anderzijds niet voldoende gemotiveerd betwist nog enkele andere feiten vast. Het hof zal hierna een samenvatting geven van de relevante feiten.

a. [appellant] heeft op grond van een arbeidsovereenkomst gewerkt voor [aannemingsbedrijf] Aannemingsbedrijf B.V. (hierna: de werkgever).

b. De werkgever heeft voor [appellant] vanaf 1 december 1999 het risico op een inkomensverschil, dat ontstaat bij de overgang van de WAO-loondervingsuitkering naar de lagere WAO-vervolguitkering (hierna: het WAO-hiaat), verzekerd bij SFB Schadeverzekering N.V. (hierna: SFB). Op deze verzekering zijn blijkens de polis (prod. 1 inl. dagv.) de algemene voorwaarden SFB Plus Plan WAO (hierna Algemene Voorwaarden) van toepassing (prod. 13 inl. dagv.). De statutaire naam van SFB is in 2002 gewijzigd in [schadeverzekering] Schadeverzekering N.V. (hierna: [schadeverzekering]). [geïntimeerde] is de rechtsopvolger onder algemene titel van [schadeverzekering].

c. In 2001 is [appellant] arbeidsongeschikt geraakt. Zijn arbeidsovereenkomst werd echter op dat moment gewoon voortgezet. In de periode van 21 november 2001 tot 1 mei 2006 heeft [appellant] naast een uitkering op grond van de WAO een uitkering op grond van de WAO-hiaatverzekering ontvangen.

d. Op 1 mei 2006 heeft [appellant] zijn werkzaamheden geheel hervat. Het UWV schrijft in zijn brief d.d. 10 mei 2006 (prod. 2 inl. dagv.) aan [appellant]: “(…) Op grond hiervan zullen wij u ingaande 1 mei 2006 voor 0-15 % arbeidsongeschikt beschouwen krachtens de WAO. In navolging hiervan blijft u van rechtswege gedurende 5 jaar vanaf 1 mei 2006 als arbeidsgehandicapte aangemerkt. “

e. Blijkens een brief d.d. 27 mei 2008 van het UWV (prod. 3 inl. dagv.) is [appellant] per 29 februari 2008 voor 80 tot 100 % arbeidsongeschikt verklaard en is deze arbeidsongeschiktheid voortgekomen uit dezelfde oorzaak als waarvoor [appellant] eerder een WAO-uitkering had ontvangen. Het UWV schrijft dat [appellant] gedurende maximaal twee jaren – derhalve tot 1 maart 2010 – op grond van de WAO recht heeft op een loondervingsuitkering van 75 % en daarna recht heeft op een vervolguitkering.

f. [appellant] heeft in diverse brieven aan [schadeverzekering]/[geïntimeerde] aanspraak gemaakt op een uitkering op grond van de WAO-hiaatverzekering vanaf 1 maart 2010. [geïntimeerde] heeft in diverse brieven en op diverse gronden geweigerd om aan [appellant] deze uitkering toe te kennen.

g. De Algemene Voorwaarden houden onder meer in:
“Artikel 6
Duur en einde van de verzekering
Duur en einddatum

6.1
De verzekering is aangegaan tot de in de polis vermelde einddatum en wordt telkens voor de in de polis vermelde periode stilzwijgend verlengd, tenzij verzekeringnemer de verzekering ten minste zes maanden voor de einddatum heeft opgezegd. Deze opzegging dient te geschieden door middel van een aangetekend schrijven. Behoudens de in artikelen 2, 4 en 12 genoemde gevallen is deze verzekering van de zijde van de maatschappij niet opzegbaar.
Einde verzekering voor verzekerde

6.2
De verzekering voor een verzekerde eindigt
a. op de dag waarop het dienstverband eindigt;
b. (…)
c. (…)
d. zodra verzekerde niet meer onder de bepalingen van de ZW en/of WAO valt;
e. (…).
6.3
In het geval genoemd in het tweede lid onder a. geschiedt de beëindiging van de verzekering onverminderd de rechten ter zake van reeds ingetreden arbeidsongeschiktheid met in acht neming van het bepaalde in artikel 7 (uitkering na beëindiging).

Artikel 7
Recht op uitkering na beëindiging van de verzekering
Indien de verzekering hetzij door verzekeringnemer, hetzij door de maatschappij wordt beëindigd, geschiedt zulks onverminderd de rechten ter zake van reeds ingetreden arbeidsongeschiktheid, met dien verstande dat daarna:
a. onder ZW/WAO worden verstaan de desbetreffende wetten zoals deze onmiddellijk vóór de datum van de beëindiging luidden;
b. een wijziging in de mate van arbeidsongeschiktheid alleen in aanmerking wordt genomen voor zover deze leidt tot indeling in een lagere arbeidsongeschiktheidsklasse conform het bepaalde in artikel 5 lid 1.”

4.2
[appellant] heeft in eerste aanleg een uitkering gevorderd op grond van de WAO-hiaatverzekering. [appellant] vorderde over de periode van 1 maart 2010 tot 1 februari 2012 een bedrag van € 13.286,69 en vanaf 1 februari 2012 een bedrag ter waarde van het verschil tussen de door [appellant] ontvangen WAO-vervolguitkering en de WAO-loondervingsuitkering per betalingsperiode, vermeerderd met wettelijke rente alsmede een vergoeding voor de buitengerechtelijke kosten en proceskosten.
[geïntimeerde] heeft verweer gevoerd.
De rechtbank heeft op grond van artikel 7 sub b van de Algemene Voorwaarden de vordering van [appellant] afgewezen.

4.3
Bij memorie van grieven heeft [appellant] zijn eis vermeerderd in die zin dat hij naast de in eerste aanleg ingestelde eis een jaarlijkse indexatie van 1,8 % vordert over het vanaf 1 februari 2012 gevorderde bedrag. De eis in eerste aanleg is cijfermatig toegelicht in productie 23 bij de inleidende dagvaarding. Het hof zal recht doen op deze vermeerderde eis.

4.4
De grieven hebben de strekking het geschil in zijn geheel aan het oordeel van het hof te onderwerpen. Het hof zal derhalve de grieven niet afzonderlijk beoordelen.

4.5
[appellant] vordert een uitkering op grond van artikel 5 van de Algemene Voorwaarden. Hiertoe voert hij onder verwijzing naar de brieven van 10 mei 2006 en 27 mei 2008 van het UWV aan dat hij een WAO (vervolg)uitkering geniet, dat de WAO-hiaatverzekering nog steeds geldt en dat hij derhalve voor een uitkering op grond van de WAO-hiaatverzekering in aanmerking komt. [appellant] voert in dit kader voorts aan dat de Wet Amber moet worden vertaald als een garantieperiode, die ingaat na herstel. Bij het opnieuw uitvallen als gevolg van dezelfde oorzaak blijven de bepalingen van de WAO van toepassing.

4.6
[geïntimeerde] heeft niet gemotiveerd betwist dat de uitkering, die [appellant] thans ontvangt, een WAO vervolguitkering is, zoals ook volgt uit de wet Amber, zodat het hof daarvan uit zal gaan. [appellant] komt derhalve op grond van artikel 5 van de Algemene Voorwaarden in beginsel in aanmerking voor een uitkering op grond van de WAO-hiaatverzekering.

4.7
[geïntimeerde] heeft als verweer aangevoerd dat de collectieve arbeidsongeschiktheidsverzekering, die tussen haar en de werkgever heeft bestaan, per 1 januari 2004 is geëindigd in verband met het in werking treden van de WIA per 1 januari 2006.
Het hof kan in het midden laten of deze stelling in zijn algemeenheid juist is, nu hetgeen [geïntimeerde] heeft aangevoerd niet zonder meer de stelling rechtvaardigt dat hierdoor ook de rechten van [appellant] uit de WAO-hiaatverzekering zijn komen te vervallen.
[appellant] heeft in dit kader aangevoerd dat er geen sprake is van de gevallen genoemd in de artikel 2, 4 en 12 van de Algemene Voorwaarden, zodat op grond van artikel 6.1 van de Algemene Voorwaarden [geïntimeerde] de verzekering niet kon opzeggen. [geïntimeerde] heeft dit niet voldoende gemotiveerd betwist, zodat het hof daarvan uit zal gaan.
[geïntimeerde] heeft evenmin voldoende onderbouwd gesteld dat de werkgever de WAO-hiaatverzekering voor [appellant] heeft opgezegd, op de wijze als vermeld in artikel 6.1 van de Algemene Voorwaarden. Het hof ziet niet in dat de weigering van de werkgever van [appellant] in de brief van 19 juni 2006 (prod. 21 inl. dav.) om de collectieve WAO-hiaatverzekering om te zetten in een WIA Totaal Plan verzekering zonder meer gelijk gesteld kan worden aan een opzegging, als bedoeld in artikel 6.1 van de Algemene Voorwaarden. Kennelijk heeft de werkgever zelfs de premies doorbetaald, nu [geïntimeerde] aanvoert dat zij zelf de premies voor de WAO-hiaatverzekering voor de periode na 1 januari 2004 aan de werkgever heeft gerestitueerd. Deze terugbetaling van de premies, voor zover dit betrekking kan hebben op [appellant], kan in de verhouding tussen [appellant] en [geïntimeerde], niet voor rekening van [appellant] komen. Dit geldt temeer nu [geïntimeerde] [appellant] hiervan niet op de hoogte heeft gesteld.
De stelling van [geïntimeerde], dat er geen sprake meer is van een verzekerd risico en dat daarom de verzekering is komen te vervallen is onjuist; het hof wijst er op dat zij voor [appellant] een risico is blijven lopen. De omstandigheid, dat [geïntimeerde] dit zich mogelijk niet bewust is geweest, doet hieraan niet af.

4.8
Uit artikel 6.2 van de Algemene Voorwaarden volgt evenmin dat de WAO-hiaatverzekering voor [appellant] is geëindigd. Integendeel, naar het oordeel van het hof is [appellant] na 1 mei 2006 gedurende vijf jaren “onder de bepalingen” van de WAO blijven vallen (art. 43a WAO) en heeft hij ook de facto binnen die periode weer een WAO uitkering ontvangen. Dat [appellant] onder de bepalingen van de WAO is blijven vallen, blijkt niet alleen uit voormelde brieven van het UWV, maar ook uit de brief d.d. 10 november 2011 van [schadeverzekering] (prod. 19 inl. dagv.). [schadeverzekering] schrijft in deze brief onder meer “In artikel 6.2 wordt een opsomming gegeven (a tot en met e), van alle gevallen waardoor de verzekering voor een verzekerde eindigt. In beginsel heeft u gelijk en eindigt de verzekering voor de heer [appellant] pas als hij niet meer onder de bepalingen van de ZW en/of WAO valt. Omdat hij nog in de klasse 0-15 % wordt beschouwd, kan de heer [appellant] nog steeds recht ontlenen aan de verzekering, zoals u ook hebt aangegeven. (…)“. [geïntimeerde] heeft niet aangegeven waarom deze uitleg van de teamleider schaderegeling van [schadeverzekering] niet juist is en waarom dit standpunt niet aan haar toegerekend kan worden.
Het hof zal er derhalve van uitgaan dat [appellant] ook na mei 2006 in beginsel nog rechten kan ontlenen aan de WAO-hiaatverzekering.

4.9
Nu er geen sprake is van een beëindiging van de verzekering voor [appellant] ziet het hof niet in waarom artikel 7 aanhef en sub b van de Algemene Voorwaarden van toepassing zou zijn, zoals door [geïntimeerde] wordt aangevoerd. Dit artikel ziet immers slechts op een recht op uitkering na beëindiging van de verzekering voor [appellant] en daarvan is kennelijk in het geval van [appellant] geen sprake.
Het hof wijst er voorts nog op dat blijkens artikel 6.2 van de Algemene Voorwaarden de verzekering voor een verzekerde eindigt als het dienstverband is geëindigd en dat voor dat geval in artikel 6.3 expliciet is opgenomen dat de beëindiging van de verzekering geschiedt “onverminderd de rechten ter zake van reeds ingetreden arbeidsongeschiktheid met inachtneming van het bepaalde in artikel 7 (uitkering na beëindiging)”. Gelet op de tekst van artikel 7 aanhef en sub b komt het er in feite op neer dat in die situatie alleen rekening wordt gehouden met een gelijkblijvende of verminderde arbeidsongeschiktheid en niet met een toename van de arbeidsongeschiktheid. Een dergelijke beperkende voorwaarde is blijkens de tekst van de Algemene Voorwaarden niet van toepassing in de situatie van artikel 6.2 sub d Algemene Voorwaarden, waarvan [schadeverzekering] in haar brief van 10 november 2011 reeds heeft aangegeven dat deze situatie op [appellant] van toepassing is.
De stelling van [geïntimeerde], dat [appellant] op grond van artikel 7 aanhef en sub b van de Algemene Voorwaarden geen recht heeft op een vergoeding van het WAO-hiaat omdat [appellant] in 2008 een hogere mate van arbeidsongeschiktheid had dan voordien, is derhalve niet gebaseerd op haar eigen algemene Voorwaarden.
Het verweer van [geïntimeerde] wordt derhalve verworpen.

4.10
Uiterst subsidiair heeft [geïntimeerde] nog aangevoerd dat [appellant] alle gegevens van een andere verzekering moet overleggen op basis waarvan [appellant] van mening is dat de nieuwe verzekeraar/werkgever aansprakelijk is voor de uitkering, die hij thans van [geïntimeerde] vordert. [appellant] heeft betwist dat hij – thans al - een procedure heeft aangespannen tegen de werkgever; dit is volgens [appellant] afhankelijk van de uitkomst van deze procedure. Derhalve valt niet in te zien waarom [appellant] thans de door [geïntimeerde] bedoelde gegevens moet – of zelfs kan – inbrengen. Ook dit verweer wordt derhalve verworpen. Ditzelfde geldt voor de stelling van [geïntimeerde] dat [appellant] zijn vordering maar bij zijn werkgever in plaats van bij [geïntimeerde] moet indienen.

4.11
Nu [geïntimeerde] tegen de vorderingen van [appellant] voor het overige geen voldoende duidelijk verweer heeft gevoerd, zal het hof de vorderingen van [appellant] toewijzen. Daarbij geldt voorts dat de vordering ter zake de buitengerechtelijke incassokosten het hof niet onredelijk voorkomt. Het hof passeert het bewijsaanbod van [geïntimeerde], zoals weergegeven in de tweede en derde alinea van paragraaf 12 van de conclusie van antwoord; voor de motivering verwijst het hof naar de hiervoor weergegeven overwegingen.

4.12
Het voorgaande brengt mee dat de grieven slagen. Het beroepen vonnis zal vernietigd worden. [geïntimeerde] zal als de in het ongelijk gestelde partij veroordeeld worden in de kosten van de procedure in eerste aanleg en in die van het hoger beroep. ECLI:NL:GHSHE:2014:1504