Raad van Toezicht 2006/042 whiplash leidt tot op medische gronden vaststelbare arbeidsongeschiktheid

Gegevens

Categorie: Ongevallen - inzittenden verzekeringen

Raad van Toezicht 2006/042 whiplash leidt tot op medische gronden vaststelbare arbeidsongeschiktheid
1. Verzekeraar heeft zich op het standpunt gesteld dat hij op grond van de verzekeringsvoorwaarden niet tot uitkering aan klager behoefde over te gaan.

In zijn verweerschrift heeft verzekeraar zich beroepen op de onder Inleiding geciteerde verzekeringsvoorwaarden. Tijdens het overleg met de Raad heeft verzekeraar evenwel een beroep gedaan op de onder Het overleg met verzekeraar genoemde bepalingen.

Niet vast is komen te staan of de verzekeringsvoorwaarden op 19 maart 2002 geldig zijn gewijzigd, zodat niet vaststaat welke verzekeringsvoorwaarden van toepassing zijn.

2. In de rapportages van zowel de eerste als de tweede neuroloog wordt geconcludeerd dat bij klager sprake was van een postwhiplash-syndroom. Aannemelijk is dat beide neurologen tot deze diagnose zijn gekomen met toepassing van de ten tijde van hun diagnose geldende richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie en dat zij beiden dus hebben geoordeeld dat klager voldeed aan de in deze richtlijnen gestelde voorwaarden. In de richtlijnen (zoals die luiden sinds december 2001) is met betrekking tot het postwhiplash-syndroom onder meer vermeld: “Er moet concordantie bestaan tussen de door de betrokkene aangegeven pijnbeleving en het pijngedrag. Deze moet blijken uit een consistent abnormaal bewegingspatroon van de nek en uit verkregen informatie”. Uit de voorhanden medische gegevens (met name het uitgebreide rapport van de tweede neuroloog) dient te worden afgeleid dat deze concordantie aanwezig is, al staan daarbij de pijn en de cognitieve stoornissen op de voorgrond en wordt het bewegingspatroon slechts licht afwijkend bevonden.

3. De Raad is van mening dat, gezien de door voornoemde neurologen opgestelde rapportages (van 7 november 2002 resp. 21 januari 2005) en gezien het feit dat daaraan toegevoegde, andersluidende medische rapportage (bijvoorbeeld een door verzekeraar naar aanleiding van de rapporten gevraagde verduidelijking, danwel een expertiserapport) niet voorhanden is, dient te worden aangenomen dat de arbeidsongeschiktheid van klager op medische gronden is vastgesteld en er voorts sprake is van een chronisch pijnsyndroom dat toetsbaar is aan door specialisten erkende maatstaven. Ongeacht welke verzekeringsvoorwaarden van toepassing zijn, is derhalve niet verdedigbaar het standpunt van verzekeraar dat bij klager geen sprake is van arbeidsongeschiktheid als bedoeld in de verzekeringsvoorwaarden.

4. Voorts is niet verdedigbaar het door verzekeraar ingenomen standpunt dat geen recht op uitkering bestaat omdat de arbeidsongeschiktheid van klager het gevolg is van een aandoening aan de wervelkolom en klager geen radiologisch en/of medisch bewijs van afwijking heeft overgelegd. Bij het postwhiplash-syndroom is immers sprake van een aangetoond of aannemelijk letsel van de de cervicale wervelkolom omringende weke delen, en niet van een structureel letsel van de wervelkolom zelf.

5. Tot slot is niet verdedigbaar het door verzekeraar ingenomen standpunt dat klager geen recht op uitkering heeft nu de bij hem gestelde diagnose ‘aanpassingsstoornis met depressieve kenmerken’ niet onder de dekking van de verzekering valt. Uit de voorhanden medische rapportages volgt dat bij klager sprake is van het postwhiplash-syndroom en arbeidsongeschiktheid als gevolg daarvan is niet uitgesloten van dekking uit hoofde van de verzekering.

6. Door voornoemde standpunten in te nemen en daarbij de voorhanden medische rapportages terzijde te schuiven zonder een nader onderzoek te doen verrichten, heeft verzekeraar de goede naam van het verzekeringsbedrijf geschaad. De klacht zal daarom gegrond worden verklaard. De Raad verbindt daaraan de consequentie dat verzekeraar alsnog de krachtens de verzekering verschuldigde uitkering behoort vast te stellen. Klachteninstituut