Hof A.dam 131207 whiplash; polis eist obj. medisch vaststelbare stoornissen; i.c. ontbreken deze

Hof A.dam 131207 whiplash; polis eist objectief medisch vaststelbare stoornissen dewelke i.c. ontbreken
3. De beoordeling in hoger beroep
3.1 Tussen S. als verzekerde en Delta Lloyd als verzekeraar is onder polisnummer (...) een arbeidsongeschiktheidspolis gesloten. Op 1 november 2001 heeft S. een beroep gedaan op de polis in verband met een ongeval dat hem op 29 juni 2001 was overkomen.
3.2 Bij brief van 10 januari 2002 heeft Delta Lloyd de ontvangst van het schadeaangifteformulier aan (de assurantietussenpersoon van) S. bevestigd. In deze brief staat, voorzover hier van belang:
3.3 Onze medisch adviseur heeft inmiddels het eerste rapport van de controlerend arts ontvangen. Op basis daarvan deelde hij ons mee, dat er feite lijk geen medisch te objectiveren stoornissen zijn vastgesteld. Gezien echter het klachtenbeeld zullen wij de arbeidsongeschiktheid voorlopig uit zorgvuldigheidsoverwegingen erkennen.' 33 Op grond van adviezen van een arbeidsdeskundige beeft S. van Delta Lloyd een uitkering ontvangen op basis van (in de tijd variërend) 40% tot 50% arbeidsongeschiktheid.
3.4 Dr. neurochirurg (hierna: (naam neurochirurg)), neurochirurg verbonden aan het Neuro-Orthopedisch Centrum, heeft op 20 juni 2002 en op 15 september 2003 een rapport uitgebracht betreffende de arbeidsongeschiktheid van S.
3.5 Bij brief van 16 oktober 2003 heeft Delta Lloyd de belangenbehartiger van S. het volgende gemeld:

“Op basis van het expertiserapport heeft de medisch adviseur vastgesteld dat er geen sprake meer is van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polisvoorwaarden. In de polisvoorwaarden, (...) artikel 3 lid 1, is bepaald dat arbeidsongeschiktheid uitsluitend aanwezig wordt geacht indien erin relatie tot ziekte of ongeval objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan waardoor verzekerde beperkt is in zijn functioneren. Hiervan is volgens onze medisch adviseur geen sprake meer zodat strikt genomen de uitkering per gelijke datum van deze brief zou kunnen worden stopgezet. Echter, gezien de aard en de duur van de klachten zijn wij bereid te komen tot een geleide afbouw van de mate van arbeidsongeschiktheid. Dit betekent dat wij, geheel onverplicht, op basis van het huidige percentage de uitkering nog, over een beperkte periode zullen voortzetten.

3.6 Vervolgens heeft Delta Lloyd op verzoek van S. onderzoek door dr. naam arts (hierna: naam arts) laten verrichten naar S. mentale gesteldheid. Naam arts heeft op 5 februari 2004 gerapporteerd.
3.7 Delta Lloyd heeft de uitkering per 30 maart 2004 stopgezet.
3.8 S. heeft gevorderd dat Delta Lloyd de arbeidsongeschiktheidsuitkering op basis van 40% arbeidsongeschiktheid aan hem, S., ter beschikking zal stellen per 30 maart 2004. De rechtbank heeft deze vordering afgewezen.
(…)
3.11 Met grief II voert S. aan dat hij zich niet alleen op het standpunt stelt dat Delta Lloyd haarrecht heeft verspeeld om beroep te doen op het voorbehoud van artikel 3 lid 1 van de polisvoorwaarden, maar dat hij ook van mening is dat hij (ook na 30 maart 2004) wel degelijk arbeidsongeschikt was in de zin van de polisvoorwaarden. Deze beide stellingen worden nader uitgewerkt in de grieven III tot en met V. Het hof zal deze grieven gezamenlijk behandelen.
3.12 Volgens artikel 3 lid 1 van de polisvoorwaarden is uitsluitend sprake van arbeidsongeschiktheid indien: 'er in relatie tot ziekte of ongeval objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan waardoor de verzekerde beperkt is in zijn functioneren.'
3.13 Delta Lloyd heeft direct in haar brief van 10 januari 2002 – voor S. voldoende duidelijk – naar deze bepaling verwezen. Zij heeft immers geschreven dat op basis van medische rapportage feitelijk geen medisch te objectiveren stoornissen zijn vastgesteld, maar dat Delta Lloyd gezien het klachtenbeeld de arbeidsongeschiktheid voorlopig uit zorgvuldigheidsoverwegingen zou erkennen. Dat Delta Lloyd in deze brief niet de precieze tekst van artikel 3 gebruikte, doet daaraan niet af.
3.14 S. voert aan dar op basis van de rapportages van (naam) neurochirurg en (naam) arts is vast te stellen dat hij arbeidsongeschikt is in de zin van de polisvoorwaarden.
3.15 Naar het oordeel van het hof blijkt uit de drie rapporten (in het bijzonder uit de paragrafen die zien op de anamnese) dat S. jegens de betrokken artsen te kennen heeft gegeven dat hij klachten ervaart die hem beperken in zijn functioneren. Dit is echter niet voldoende om te kunnen aannemen dat sprake is van 'objectief medisch vast te stellen stoornissen'. S, heeft op basis van de tekst van artikel 3 lid 1 van de polisvoorwaarden moeten kunnen begrijpen dat Delta Lloyd niet is gehouden tot het I doen van een uitkering uitsluitend op basis van het j feit dat een verzekerde jegens een arts te kennen heeft gegeven klachten van fysieke of psychische ' aard te hebben.
3.16 Naar het oordeel van het hof bieden de drie rapporten onvoldoende grond om te kunnen concluderen dat er ook na 30 maart 2004 nog sprake is van objectief medisch vast te stellen stoornissen, die zodanig zijn dat S. in zijn functioneren wordt beperkt. Het hof zal dit oordeel hieronder toelichten.
3.17 Naam neurochirurg concludeert in het rapport van 20 juni 2002 dat sprake is van een postwhiplashsyndroom. Uit dat rapport van naam neurochirurg zou kunnen worden opgemaakt dat op 22 maart 2002, ten tijde van het onderzoek dat aan het rapport ten grondslag lag, wel sprake is van enige objectief medisch vast te stellen stoornissen. Hij schrijft daarover in zijn samenvatting:
“Betrokkene maakte op 29.06.2001 een kop/staartbotsing door, waarbij hij vermoedelijk een acceleratie/deceleratietrauma van de wervelkolom opliep.
(...)
Momenteel heeft betrokkene nog klachten van continue cervicalgie, geregeld aanleiding gevend tot cephalea. Voorts zijn er lokale pijnklachten in de thoracale wervelkolom ter hoogte van de schouderbladen en laag in de lumbale wervelkolom. Ook zijn er klachten ten aanzien van de cognitieve functies, waarbij betrokkene met name problemen aangeeft met het geheugen en de concentratie. Ook zou hij sneller vermoeid zijn dan voorheen.

Bij neurologisch onderzoek zijn er geen aanwijzingen voor uitval c.q. lateralisatie. Wel geeft betrokkene druk- en kloppijn aan over het bovenste deel van cervicale wervelkolom en de ocripi-ocervïcale overgang, midthoracaal en laag lumbaal. Voorts is er sprake van enige gevoeligheid ter plaatse van de rechter Si-regio en de linker nervus ischiadicus. Bij aanvullende beeldvormende diagnostiek van de cervicale wervelkolom en de lumbale wervelkolom zijn er geen aanwijzingen voor posttraumatische dan wel degeneratieve afwijkingen' Op basis van dit rapport zou kunnen worden geconcludeerd dat er ten tijde van het onderzoek dat heeft geresulteerd in dat rapport, sprake was van enige vorm van 'objectief medisch vast te stellen stoornissen'. Immers, naam neurochirurg constateert druk- en kloppijn aan over het bovenste deel van cervicale wervelkolom en de occipitocervicale overgang, midthoracaal en laag lumbaal. Voorts constateert hij dat er sprake van enige gevoeligheid ter plaatse van de rechter SI-regio en de linker nervus ischiadicus.

3.18 In het rapport van naam neurochirurg van 15 september 2003 staat dat het postwhiplashsyndroom in ernst is afgenomen ten opzichte van de vorige rapportage:
“Gesteld kan worden, dat betrokkene sedert de vorige rapportage van 20.06.2002 is verbeterd en dat hij een hoger niveau van functioneren heeft bereikt. (...)
Ook bij lichamelijk onderzoek kan enige verbetering van het beeld worden vastgesteld en blijken ( er nu nog slechts zeer geringe afwijkingen aanwezig te zijn.”

Naar het oordeel van het hof kan op basis van dit rapport de conclusie worden getrokken dat bij S. in ieder geval op dat moment niet langer sprake was van objectief medisch vast te stellen stoornissen in de zin van artikel 3 lid 1 van de polisvoorwaarden, nu naam neurochirurg nog slechts 'zeer geringe afwijkingen” constateert.

3.19 Dit beeld wordt bevestigd in het door naam C/) arts opgestelde rapport van 5 februari 2004. In de samenvatting van dat rapport staat, voorzover hier van belang:
“Mijn diagnose luidt: klachten passend bij een postwhiplashsyndroom zonder afwijkingen op neuropsychologisch gebied. De desbetreffende klachten hangen vooral samen met de somatische toestand terwijl een zekere fixatie op het eigen functionerende prestaties op een aantal onderdelen van het onderzoek negatief beïnvloedt. (...)

Er zijn in strikte zin geen beperkingen door stoornissen op neuropsychologisch gebied als zodanig. Voor zover betrokkene ook op cognitief gebied beperkingen ervaart hangen die samen met de somatische klachten als pijn en vermoeidheid

3.20 S. heeft geen beroep gedaan op andere medische rapportages. Evenmin heeft hij terzake bewijs aangeboden. Bij deze stand van zaken verwerpt het hof de stelling van S, dat hij ook na 30 maart 2004 nog arbeidsongeschikt is in de zin van de polisvoorwaarden. PIV-site

Joomla SEF URLs by Artio