Arbeidsongeschiktheid
Rb A.dam 241208 voor het afsluiten van de verzekering aanwezige spierdystrofie reden voor uitsluting
- Gegevens
- Categorie: Uitsluitingen
Rb A.dam 241208 is voor het afsluiten van de verzekering aanwezige spierdystrofie reden voor uitsluiting; ziekte of latente aandoening
3. Het geschil
3.1 [A] vordert, bij vonnis en
uitvoerbaar bij voorraad, veroordeling van LGI tot het beschikbaar
stellen van de uitkering krachtens de afgesloten verzekering tussen [A]
en LGI. Voorts vordert [A] betaling van na vermindering van eis bij
akte EUR 55.000,- tegen afdoende bewijs van kwijting, vermeerderd met
wettelijke rente en proceskosten.
3.2 [A] legt hieraan ten grondslag kort en zakelijk weergegeven
dat hij bij het aangaan van de verzekering alle vragen omtrent zijn
medische gesteldheid juist heeft beantwoord. Hij stelt dat LGI ten
onrechte de aanspraak op uitkering afwijst nu [A] 12 maanden voor het
afsluiten van de hypotheeklastenverzekering niet ziek was in de zin van
artikel 9f van de polisvoorwaarden. Artikel 9 is dan ook niet van
toepassing, aldus [A].
3.3 LGI voert verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.
4. De beoordeling
4.1 LGI voert aan dat zij zich op de uitsluitingsgrond van artikel 9
van de polisvoorwaarden beroept, en uitdrukkelijk niet op verzwijging
door [A]. Voor het beroep op dit artikel spelen de vragen van het
polisblad in het geheel geen rol. De vraagstelling op het polisblad is
dermate specifiek dat een bevestigend antwoord leidt tot een specifieke
uitsluiting van de betreffende oorzaak van de ziekte of
arbeidsongeschiktheid van de dekking. Echter, ook als de drie vragen op
het polisblad met nee worden beantwoord, kan het zich voordoen dat er
toch sprake blijkt te zijn van letsel of ziekte waardoor
arbeidsongeschiktheid ontstaat of verergert. In dat geval wordt deze
oorzaak niet bij voorbaat uitgesloten van de verzekering, maar de
dekking kan dan nog wel worden uitgesloten middels artikel 9 van de
polisvoorwaarden, aldus steeds LGI.
4.2 De rechtbank is van oordeel dat op grond van hetgeen door LGI is
aangevoerd, en door [A] niet voldoende is betwist, artikel 9 van
toepassing is op het onderhavige geschil. Het met nee beantwoorden
van de polisvragen doet niet af aan de toepasselijkheid van artikel 9
van de polisvoorwaarden.
4.3 [A] stelt voorts dat FSHD een latente aandoening is en niet onder het
begrip ziekte van artikel 9f van de polisvoorwaarden valt.
4.4 LGI voert hiertegen aan dat FSHD wel onder het begrip ziekte van artikel 9 valt.
Het begrip ziekte moet ruim worden uitgelegd; er bestaat geen
onderscheid tussen een aandoening of ziekte. De klachten waardoor [A]
uiteindelijk arbeidsongeschikt is geworden, (pijn en krachtverlies in
spieren van nek, schouders, rug, armen en benen) zijn ontstaan,
bevorderd en verergerd door de spierziekte FSHD, aldus LGI.
4.5 De rechtbank is van oordeel dat, zoals gesteld door LGI het begrip
ziekte van artikel 9 ruim dient te worden geïnterpreteerd.
Dit komt ook overeen met het doel van een verzekeraar en de strekking
van de betrokken bepaling ziektes uit te sluiten die kenbaar waren op
het moment van ondertekenen en die tot arbeidsongeschiktheid kunnen
leiden.
Gelet op de aard en klachten van FSHD, in het bijzonder dat FSHD kan
leiden tot arbeidsongeschiktheid in de zin van artikel 9 van de
polisvoorwaarden, valt FSHD onder het begrip ziekte van artikel 9.
Hieraan doet niet af dat FSHD zich niet hoeft te openbaren en daarmee
een latente aandoening (in de woorden van [A]) kan zijn in plaats van
een zich openbarende ziekte die tot arbeidsongeschiktheid leidt.
4.6 Nu vast staat dat artikel 9 van de polisvoorwaarden van
toepassing is op dit geschil en FSHD onder het begrip ziekte van dit
artikel valt, dient de rechtbank te bepalen op welke wijze artikel 9
moet worden uitgelegd. [A] stelt dat in de tekst van artikel 9f worden
gelezen dat de verzekerde in de twaalf maanden voorafgaand aan het
sluiten van de verzekering een ziekte heeft gehad waarvoor in díe
periode medische diagnose of behandeling verricht is of noodzakelijk
was. Bovendien stelt [A] dat indien er meerdere interpretaties van
artikel 9f mogelijk zijn, [A] hiervan niet de dupe mag worden. [A]
biedt uitdrukkelijk geen bewijs aan van de betekenis van artikel 9f van
de polisvoorwaarden.
4.7 LGI voert aan dat voor toepassing van artikel 9f van de
polisvoorwaarden slechts sprake dient te zijn van een ziekte die
aanwezig is geweest in de twaalf maanden voorafgaand aan ondertekening
van de polis en waarvoor een medische diagnose of behandeling is
verricht. Een diagnose in de twaalf maanden (voorafgaand aan
ondertekening) is niet vereist; de diagnose kan ook al eerder hebben
plaatsgevonden. Klachten van de ziekte moeten wel in die twaalf maanden
aanwezig zijn (geweest). LGI voert aan dat met de door haar voorgestane
uitleg van artikel 9f strookt het alom bekende standpunt dat
verzekeraars niet een verzekering willen sluiten voor voorvallen die
voorspelbaar zijn. Het is dan ook niet van belang of de medische
diagnose of behandeling heeft plaatsgevonden in de twaalf maanden
voorafgaand aan de ondertekening. Artikel 9f vereist slechts dat die
diagnose of behandeling is verricht (of noodzakelijk zou zijn
geweest). Het gaat erom dat een ziektebeeld bestond in de twaalf
maanden voorafgaand aan ondertekening, ook als de diagnose eerder of
later wordt gesteld, aldus nog steeds LGI.
4.8 Partijen verschillen van mening over de vraag of de medische
diagnose van die ziekte moet zijn verricht in de twaalf maanden
voorafgaand aan ondertekening dan wel of een medische diagnose ooit
is verricht voor dat letsel of die ziekte. Bij de uitleg van artikel 9
van de polisvoorwaarden komt het aan op de zin die partijen in de
gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan de bepaling
mochten toekennen en op hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van
elkaar mochten verwachten, waarbij de bewoordingen van dit artikel in
verband met alle omstandigheden van het concrete geval en de gebruiken
in de branche op dit punt, gewaardeerd naar hetgeen de maatstaven van
redelijkheid en billijkheid meebrengen, van doorslaggevende betekenis
zijn. Aldus komt de rechtbank tot toepassing van een geobjectiveerde
Haviltex-norm.
Artikel 9 stelt dat een medische diagnose of behandeling is verricht
zonder verwijzing naar een tijdseenheid. De vraag is of dit werkwoord
terug kan slaan op de twaalf maanden die aan het begin van 9f staan.
Taalkundig is dit mogelijk, doch dit verhoudt zich niet met de
gebruiken in de verzekeringsbranche die erop gericht zijn dat
verzekeraars zich niet verzekeren voor voorvallen die voorspelbaar
zijn. Het kan niet zo zijn dat artikel 9 zo moet worden geïnterpreteerd
dat het niet van toepassing is indien een verzekerde eerder dan de
twaalf maanden voor ondertekening met een ziekte gediagnostiseerd is of
zou kunnen worden, waarna na ondertekening van de polis blijkt dat de
ziekte is teruggekeerd en arbeidsongeschiktheid volgt, terwijl er
gedurende de twaalf maanden voorafgaand aan ondertekening wel klachten
waren. De rechtbank is van oordeel dat artikel 9f op grond van het
voorgaande van toepassing is indien er sprake is van letsel of ziekte
die aanwezig is geweest in de twaalf maanden voorafgaand aan de
ondertekening van de polis, en waarvoor een medische diagnose of
behandeling is verricht dan wel noodzakelijk zou zijn geweest, zonder
dat deze diagnose of behandeling in de twaalf maanden voorafgaand aan
de ondertekening hoeft te zijn verricht. Een andere mogelijke uitleg
van de tekst van artikel 9f, waarbij [A] terecht heeft gesteld dat
indien er meerdere mogelijkheden zijn hij hiervan niet de dupe mag
worden, is gelet op het voorgaande niet mogelijk.
4.9 De rechtbank dient thans te beoordelen of [A] in de twaalf maanden
voorafgaand aan ondertekening van de polis een ziekte had in de zin van artikel 9f van de polisvoorwaarden.
4.10 [A] stelt in de twaalf maanden voorafgaand aan de datum van
ondertekening niet ziek te zijn geweest. De klachten zijn pas in 2004
van dien aard geworden dat deze tot arbeidsongeschiktheid hebben geleid
en niet eerder. De behandelingen zijn na het vaststellen van de
diagnose in 2000 ook hetzelfde gebleven. De revalidatiearts die in haar
brief vermeldt dat [A] al in 2000 forse progressie van de klachten had,
heeft [A] pas in 2005 onderzocht. Weliswaar had [A] wat klachten sinds
zijn twintigste levensjaar, de diagnose FSHD is slechts vastgesteld
omdat een nieuwe fysiotherapeut de lichte vergroeiing van de schouders
van [A] wilde onderzoeken. Tot slot is bij de moeder van [A] ook FSHD
vastgesteld en heeft zij thans nog steeds geen klachten, aldus steeds
[A].
4.11 LGI voert aan dat op grond van de klachten sinds [A]s twintigste
levensjaar, de diagnose in 2000 en de brief van de revalidatiearts die
vermeldt dat [A] in 2000 forse progressie van de klachten had en het
een progressieve ziekte betreft, kan worden vastgesteld dat [A] ook in
de twaalf maanden voorafgaand aan de datum van ondertekening klachten
had en aldus een ziekte in de zin van artikel 9f.
4.12 De rechtbank stelt voorop dat hiervoor is overwogen dat FSHD een
ziekte is in de zin van artikel 9f van de polisvoorwaarden. LGI draagt
de bewijslast van het bestaan van de dekkingsuitluitingsgrond waarop
zij zich thans beroept. Op grond van de klachten vanaf het twintigste
levensjaar, de diagnose in 2000, het feit dat het een progressieve
ziekte betreft en de brief van de revalidatiearts, acht de rechtbank
voorshands het bewijs geleverd dient te worden uitgegaan van het
bestaan van klachten ten gevolge van FSHD in de periode van 12 maanden
voorafgaande aan de sluiting van de verzekeringsovereenkomst en
derhalve van een ziekte in de zin van artikel 9f van de
polisvoorwaarden. Dat de revalidatiearts [A] pas na zijn
arbeidsongeschikt heeft onderzocht, doet niet ter zake. [A] wordt
toegelaten tot het leveren van tegenbewijs. LJN B5609
