Arbeidsongeschiktheid

Rb A.dam 020910 kg bij invullen aanvraagformulier bestaande meniscus-klachten, en daarop gebaseerde uitsluiting kan niet dienen om claim vanwege palindroom reuma af te wijzen

Gegevens

Categorie: Uitsluitingen

Rb A.dam 020910 kg bij invullen aanvraagformulier bestaande meniscus-klachten, en daarop gebaseerde uitsluiting kan niet dienen om claim vanwege palindroom reuma af te wijzen
(....)
2.17.  Bij brief van 20 april 2010 heeft London Insurance, voor zover hier van belang, het volgende aan [eiser] geschreven:

“(…)
Op het aanmeldingsformulier en polisblad worden meniscusklachten vermeld. De klachten bleken later te berusten op palindroom reuma. De uitgesloten klacht blijkt dus te berusten op een op dat moment niet bekende diagnose, namelijk reuma. Als gevolg van reuma kreeg uw cliënt in augustus 2008, zoals is gebleken uit de medische informatie eveneens klachten aan de ellebogen. (…) Deze klachten, of zij er wel of niet zijn (geweest), zijn alle reumatische klachten en betreffen geen andere klacht.

Nu de meniscusklachten het gevolg blijken te zijn van reuma en de uitgesloten klachten het gevolg zijn van reuma, bestaat conform artikel 8 sub f van de voorwaarden geen recht op uitkering nu de arbeidsongeschiktheid is ontstaan, bevorderd of verergerd door de reeds voor ingangsdatum bestaande reumaklachten aan de meniscus.
(…)”

2.18.  Op 4 juni 2010 heeft de advocaat van [eiser] aangekondigd een kort geding jegens London Insurance aanhangig te zullen maken.

3.  Het geschil

3.1.  [eiser] vordert – samengevat – een veroordeling van London Insurance:

I.  tot betaling van € 17.500,-- als voorschot, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 29 juli 2010;
II.  tot betaling van een maandelijks bedrag van € 1.050,-- als voorschot;
III.  tot betaling van € 1.632,-- aan buitengerechtelijke kosten, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 29 juli 2010;
IV.  in de kosten van deze procedure.

3.2.  Ter toelichting op zijn vorderingen heeft [eiser] het volgende gesteld. Sinds 16 juni 2008 is hij 100% arbeidsongeschikt. Bij het aangaan van de verzekering – in oktober 2007 – heeft hij alle vragen omtrent zijn medische gesteldheid naar waarheid ingevuld. Vervolgens heeft London Insurance naar aanleiding van de vragenlijst in de polis meniscusklachten uitgesloten van uitkering. London Insurance heeft destijds geen aanleiding gezien om de klachten van [eiser] nader te onderzoeken. In oktober 2008 is palindroom reuma ontdekt bij [eiser]. Dit is de oorzaak van de arbeidsongeschiktheid van [eiser]. London Insurance heeft ten onrechte de aanspraak van [eiser] op uitkering afgewezen. Palindroom reuma is namelijk iets anders dan een meniscusklacht. Dat [eiser] als begindatum van de klachten september 2007 heeft ingevuld, is niet alleen ongelukkig maar ook onjuist. [eiser] kon ook niet weten dat hij aan palindroom reuma leed, aangezien hij dit bij het aangaan van de verzekering niet wist. Te meer, nu de testresultaten van een meting in december 2007 negatief waren ten aanzien van reuma. De meniscusklachten staan dus los van de reumaklachten en kunnen daar ook niet aan worden toegerekend. Gelet op het voorgaande heeft een onderzoek naar de klachten van [eiser] dan ook geen zin.

3.2.1.  [eiser] heeft een spoedeisend belang aangezien hij door een verslechterde inkomenspositie thans niet meer in staat is om – onder meer – zijn woonlasten te voldoen. Aangezien [eiser] veel werkzaamheden heeft verricht om het geschil in der minne op te lossen, maakt hij tevens aanspraak op buitengerechtelijke kosten.

3.3.  London Insurance voert verweer. Zij voert aan dat een spoedeisend belang ontbreekt, aangezien de verslechtering van de inkomenspositie van [eiser] – waardoor hij niet in staat is om zijn woonlasten te voldoen – niet met stukken is onderbouwd. Evenmin heeft [eiser] aangegeven welk bedrag hij nodig heeft om zijn woonlasten te kunnen voldoen.

3.3.1.  De klachten waardoor [eiser] arbeidsongeschikt is geworden, zijn van dezelfde aard als de klachten die [eiser] had bij het aangaan van de verzekeringsovereenkomst. London Insurance hoeft niet tot uitkering over te gaan nu de later gediagnosticeerde reuma bij [eiser] in oktober 2007 al bestond. Dit volgt uit artikel 8f van de polisvoorwaarden. London Insurance is evenwel bereid, teneinde de discussie snel te kunnen beëindigen, om de klachten door een onafhankelijke deskundige te laten onderzoeken. Deze deskundige zou dan moeten vaststellen of de klachten die reeds bestonden bij het aangaan van de verzekeringsovereenkomst, achteraf gezien inderdaad aan reuma moeten worden toegeschreven.

3.3.2.  London Insurance voert verder aan dat zij bij een toewijzing van de vorderingen van [eiser] een enorm restitutierisico loopt. In een bodemprocedure zou namelijk kunnen worden geoordeeld dat London Insurance niet gehouden was tot uitkering onder de verzekeringsovereenkomst over te gaan. Gelet op de financiële situatie van [eiser] dient hij zekerheid te stellen in de vorm van een bankgarantie ter hoogte van het totale bedrag van de toegewezen voorschotten.

3.3.3  [eiser] kan gelet op artikel 7 lid 2 van de polisvoorwaarden op een bedrag van maximaal € 100.000,-- aanspraak maken. Derhalve verzoekt London Insurance, bij een eventueel toewijzend vonnis, het maximaal toe te wijzen voorschot tot een bedrag van € 100.000,-- te beperken. Verder is het onduidelijk waarom [eiser] een voorschot van € 17.500,-- vordert, aangezien [eiser], indien London Insurance tot uitkering was overgegaan, maximaal op een bedrag van € 14.700,-- (14 keer de maandelijkse woonlasten ad € 1.050,--) aanspraak kon maken. Ook deze vordering dient derhalve te worden beperkt. Ten slotte verzoekt London Insurance de voorzieningenrechter het eventueel toe te wijzen bedrag te beperken tot een redelijk bedrag dat nodig is om een verkoop van de woning van [eiser] te verhinderen.

4.  De beoordeling
4.1.  De gevorderde voorziening strekt tot betaling van geldsommen. Voor toewijzing van een dergelijke vordering is in kort geding slechts plaats, als het bestaan en de omvang van de vordering voldoende aannemelijk zijn en uit hoofde van onverwijlde spoed een onmiddellijke voorziening vereist is. Bij de afweging van de belangen van partijen wordt mede betrokken het risico dat niet kan worden terugbetaald, in het geval de veroordeling in kort geding geen stand houdt.
4.2.  Het verweer van London Insurance dat [eiser] geen spoedeisend belang heeft bij zijn vordering, wordt niet gevolgd. [eiser] heeft onweersproken gesteld dat hij thans van een uitkering – die 70% van zijn laatst verdiende loon beloopt – moet rondkomen. Aannemelijk is daarbij dat de woonlasten van [eiser] op een inkomen van 100% zijn berekend. Dit wordt ondersteund door de omstandigheid dat [eiser] de onder 2.1 vermelde verzekering juist heeft gesloten, teneinde een inkomensverlies bij een eventuele arbeidsongeschiktheid op te kunnen vangen. Op grond van het voorgaande is voorshands voldoende aannemelijk dat de inkomenspositie van [eiser] zodanig is verslechterd dat hij als gevolg daarvan thans niet meer in staat is om zijn woonlasten te voldoen.

4.3.  Uitgangspunt is dat een verzekeringnemer bij het aangaan van de verzekering aan zijn mededelingsplicht in de zin van artikel 7:928 van het Burgerlijk Wetboek (BW) voldoet. Niet in geschil is dat [eiser] aan deze verplichting heeft voldaan. WGE verwijt [eiser] op dit punt niets.

4.4.  De onder 2.3 vermelde polisvoorwaarden zijn op dit geschil van toepassing. Partijen verschillen echter van mening over de vraag wanneer sprake is van een ziekte, aandoening of letsel in de zin van artikel 8f van de polisvoorwaarden. Bij de uitleg van dit artikel komt het aan op de zin die partijen in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan de bepaling mochten toekennen en op hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten, waarbij de bewoordingen van dit artikel in verband met alle omstandigheden van het concrete geval en de gebruiken in de branche op dit punt, gewaardeerd naar hetgeen de maatstaven van redelijkheid en billijkheid meebrengen, van doorslaggevende betekenis zijn.

4.5.  Anders dan in de brief van 2 juli 2009 door WGE is gesuggereerd is in de polis geen bepaling opgenomen die iedere ziekte, waaraan de verzekeringnemer al lijdt gedurende het jaar dat voorafgaat aan het tijdstip van ingang van de verzekering, waarvoor normaliter medische behandeling vereist zou zijn of waarvoor een medische diagnose of behandeling noodzakelijk was en/of is verricht, en die oorzaak is van de arbeidsongeschiktheid op grond waarvan aanspraak wordt gemaakt op uitkering onder de polis, van dekking onder de verzekering uitsluit. Artikel 8f kent een dergelijke door de tijd bepaalde omvang van de dekkingsuitsluiting niet. De uitsluiting is beperkt tot de op het polisblad vermelde uitgesloten aandoening. De arbeidsongeschiktheid is, zoals uit de door [eiser] op het schadeaangifteformulier vermelde gegevens volgt, gevolg van ontstekingen door het gehele lichaam (reuma). Niet is gesteld of gebleken dat de arbeidsongeschiktheid het (uitsluitend) gevolg is van de meniscusklachten die [eiser] indertijd in zijn gezondheidsverklaring heeft vermeld.

4.6.  De vraag die resteert is of [eiser], toen hij de verzekeringsovereenkomst sloot moest verwachten en voorts uit artikel 8f van de overeenkomst als hiervoor bedoeld redelijkerwijs kon begrijpen, dat niet alleen arbeidsongeschiktheid tengevolge van de meniscusklachten was uitgesloten, maar dat ook arbeidsongeschiktheid tengevolge van alle mogelijke oorzaken die aan die meniscusklachten ten grondslag konden liggen en die noch hem noch de door hem geraadpleegde artsen ten tijde van het invullen van zijn gezondheidsverklaring bekend waren en evenmin bekend zijn geworden gedurende de periode die na het invullen van die verklaring verstreek totdat WGE hem de polis zond, van dekking onder de polis was uitgesloten.

4.7.  Dat is naar het oordeel van de voorzieningenrechter niet het geval. De uitsluiting is woordelijk beperkt tot arbeidsongeschiktheid tengevolge van meniscusklachten. Palindroom reuma is iets anders dan meniscusklachten, en het enkele feit dat palindroom reuma oorzaak is of kan zijn van meniscusklachten betekent niet dat palindroom reuma en meniscusklachten voor de vraag of dekking wordt verleend onder een arbeidsongeschiktheidsverzekering op één lijn kunnen worden gezet. WGE is degene die de vragen naar de gezondheid formuleert en die de dekkingsuitsluiting verwoordt. Het is aan haar, indien zij beoogt op grond van bepaalde klachten dekking uit te sluiten van alle mogelijke onder een klacht liggende oorzaken, dat tot uitdrukking te brengen, hetzij in de formulering van de vragenlijst, hetzij door nadere vragen te stellen naar de achtergronden van een in de antwoorden op de vragen vermelde klacht of gebrek, of tenminste in de clausule waarin de dekkingsuitsluiting wordt verwoord een zodanige formulering te kiezen dat het voor de verzekerde duidelijk is dat het om een zeer brede uitsluiting van dekking gaat. WGE kan daarnaast bijvoorbeeld ook een bepaling in de polisvoorwaarden opnemen inhoudende dat iedere arbeidsongeschiktheid van dekking is uitgesloten waarvan de oorzaak in een bepaalde periode voorafgaand aan het ontstaan van de arbeidsongeschiktheid al bestond.

4.8.  Er was, indien WGE beoogde de onderliggende oorzaak van de meniscusklachten uit te sluiten van dekking, ook reden geweest om een vraag te stellen naar aanleiding van de antwoorden op de vragenlijst. [eiser] heeft daarop immers aangegeven dat hij medicijnen gebruikte in verband met zijn meniscusklachten, namelijk ontstekingsremmers. Nu WGE heeft nagelaten verder te informeren en de omschrijving van de dekkingsuitsluiting heeft beperkt tot “meniscusklachten” behoefde [eiser] bij het sluiten van de verzekeringsovereenkomst niet te verwachten dat allerlei oorzaken die aan de meniscusklachten ten grondslag lagen en die tot arbeidsongeschiktheid zouden kunnen leiden anders dan door problemen die het direct gevolg waren van problemen met de meniscus, van dekking waren uitgesloten. Dat hij op 24 juni 2009 op het schadeformulier heeft ingevuld dat de klachten sedert september 2007 bestonden uit “Ontstekingen (Reuma) door het hele lichaam” maakt dit niet anders, nu [eiser] sedert oktober 2008 wel bekend was met de aard van zijn ziekteverschijnselen en naar waarheid daarvan in 2009 aan WGE heeft bericht.

4.9.  Het valt de voorzieningenrechter overigens op dat WGE gezocht lijkt te hebben naar mogelijkheden om niet tot uitkering aan [eiser] over te gaan. In de brief van 2 juli 2009 wordt een beroep gedaan op een dekkingsuitsluiting die niet in de polis staat. Dit wordt in andere, weinig elegante, bewoordingen herhaald in de brief van 18 augustus 2009. Op 20 augustus 2009 krijgt [eiser] het verwijt dat hij heeft nagelaten te vermelden dat hij aan jeugdreuma leed of had geleden. Een dergelijk verwijt wordt thans niet meer gemaakt, terwijl tussen partijen nu vaststaat dat [eiser] niet aan jeugdreuma heeft geleden. Pas op 17 september 2009 beroept WGE zich op artikel 8f van de polisvoorwaarden.

4.10.  Uit hetgeen onder 4.3 tot en met 4.9 is overwogen volgt dat het verweer van London Insurance dat zij niet tot uitkering onder de verzekeringsovereenkomst behoeft over te gaan, niet kan worden gehonoreerd. De vorderingen van [eiser] zijn derhalve in beginsel toewijsbaar. LJN BN7850