Arbeidsongeschiktheid
Kifid 030510 polisuitsluiting via wg-er afgesloten aov in strijd met artikel 4 lid 4 WMK
- Gegevens
- Categorie: Uitsluitingen
Kifid 030510 polisuitsluiting via wg-er
afgesloten aov in strijd met artikel 4 lid 4 wet op de medische
keuringen
De Commissie gaat uit van de volgende feiten:
2.1 Consument heeft met ingang van 1 maart 2000 bij een
rechtsvoorganger van Aangeslotene een
arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten.
2.2 De verzekeringsovereenkomst is tot stand gekomen via een stichting,
door de werkgever van Consument in de gelegenheid gesteld
verzekeringen aan te beiden aan werknemers. Via deze stichting is het
onder meer mogelijk om op basis van collectieve contracten tegen
gunstige condities een arbeidsongeschiktheidsverzekering af te
sluiten. Consument is per 1 maart 2000 bij de werkgever in dienst
getreden.
2.3 Voor deze verzekering geldt dat geen gezondheidsverklaring behoeft
te worden ingevuld indien een werknemer zich binnen 60 dagen na
indiensttreding heeft aangemeld en binnen die termijn een verzekering
tot stand is gekomen. Consument
heeft aan deze voorwaarden voldaan.
2.4 In artikel 6 lid b van de polisvoorwaarden is bepaald: Er bestaat
geen recht op uitkering indien de ziekte, aandoening of het gebrek,
waardoor de arbeidsongeschiktheid is ontstaan, bestond in het jaar
voor aanvang van de verzekering en de eerste ziektedag die tot
toekenning van de WAO-uitkering leidt, valt in het jaar voor aanvang
van de verzekering of binnen twee jaar na aanvang van de verzekering.
2.5 Artikel 4 lid 4 van de Wet op de medische keuringen (Wet van 5 juli
1997, Staatsblad 1997 365, hierna: WMK) luidt:
Voor zover niet ondergebracht bij een pensioenvoorziening dan wel
pensioenregeling, als bedoeld in het derde lid, vindt geen keuring
plaats voor deelneming aan een aanvullende
arbeidsongeschiktheidsverzekering die aan de burgerrechtelijke
arbeidsverhouding die bij of krachtens de Ziektewet, de Wet werk en
inkomen naar arbeidsvermogen of de Wet op de
Arbeidsongeschiktheidsverzekering als dienstbetrekking wordt
aangemerkt, of in verband met een aanstelling in openbare dienst is
verbonden.
2.6 Op 23 september 2000 is Consument ziek geworden en per 23 september
2001 heeft hij een WAO-uitkering ontvangen.
2.7 Bij brief van 28 februari 2002 heeft Aangeslotene, onder verwijzing
naar artikel 6 lid b van de toepasselijke polisvoorwaarden, Consument
bericht dat hij geen recht op uitkering krachtens de verzekering
heeft omdat de ziekte waardoor de arbeidsongeschiktheid is ontstaan,
reeds bestond in het jaar voor aanvang van de verzekering
en daarnaast omdat de eerste ziektedag heeft geleid tot een
WAO-uitkering binnen twee jaar na aanvang van de verzekering.
2.8 Consument heeft bezwaar aangetekend tegen dit besluit doch in 2006
heeft hij kenbaar gemaakt zich neer te leggen bij het door
Aangeslotene ingenomen standpunt.
Aangeslotene heeft vervolgens de premie gedeeltelijk gerestitueerd.
2.9 De Ombudsman Verzekeringen heeft op 10 oktober 2006 geoordeeld dat
een andere oplossing van de kwestie niet via bemiddeling mogelijk is.
2.10 Bij brief van 12 december 2007 heeft de advocaat van Consument de
zaak opnieuw voorgelegd aan de Ombudsman Financiële Dienstverlening
(voorheen: Ombudsman Verzekeringen) en gevraagd om een herbeoordeling
op grond van nieuwe feiten. Dit een en ander heeft niet geleid tot
oplossing van het geschil.
(....)
4. Beoordeling
4.1 Uit de stukken alsmede uit het door partijen ter zitting gestelde
blijkt dat nieuwe werknemers via de werkgever van Consument werden
verwezen naar de stichting, die exclusief bevoegd is om aan
medewerkers arbeidsongeschiktheidsverzekeringen aan te bieden tegen
gunstige voorwaarden.
4.2 Vanwege de exclusieve positie van de stichting en de door haar -
via een collectief contract - aangeboden
arbeidsongeschiktheidsverzekering is de Commissie van oordeel dat de
door Consument gesloten arbeidsongeschiktheidsverzekering is aan te
merken als een aan de arbeidsovereenkomst gerelateerde verzekering in
de zin van de WMK. Het was immers niet mogelijk buiten de
arbeidsverhouding om de litigieuze arbeidsongeschiktheidsverzekering
te sluiten. Bovendien eindigt de verzekering bij beëindiging van het
dienstverband (artikel 19 van de polisvoorwaarden).
4.3 Onder verwijzing naar uitspraak nr. 2000/31 Med van de (voormalige)
Raad van Toezicht Verzekeringen benadrukt de Commissie dat het begrip
verbonden aan de als dienstbetrekking aangemerkte burgerrechtelijke
arbeidsverhouding in de zin van artikel 4 lid 4 WMK ruim dient te
worden uitgelegd. Voor het aan een arbeidsovereenkomstverbonden zijn
van de verzekering is niet vereist dat de werkgever actief betrokken is
bij de totstandkoming van de verzekeringsovereenkomst. Evenmin staat
het facultatieve karakter van de verzekering er aan in de weg te
concluderen tot verbondenheid aan de arbeidsrechtelijke relatie.
4.4 Naar het oordeel van de Commissie is het keuringsverbod van artikel 4
lid 4 van de WMK qua strekking onverenigbaar met artikel 6 lid b van
de polisvoorwaarden en het beroep daarop door Aangeslotene acht de
Commissie ongerechtvaardigd.
4.5 Het voorgaande leidt de Commissie tot het oordeel dat Aangeslotene
de polis in kracht dient te herstellen en tot behandeling van de
arbeidsongeschiktheidsclaim KIFID 2010
nr 89