Arbeidsongeschiktheid

Kifid 030510 polisuitsluiting via wg-er afgesloten aov in strijd met artikel 4 lid 4 WMK

Kifid 030510 polisuitsluiting via wg-er afgesloten aov in strijd met artikel 4 lid 4 wet op de medische keuringen
De Commissie gaat uit van de volgende feiten:
2.1 Consument heeft met ingang van 1 maart 2000 bij een rechtsvoorganger van Aangeslotene een arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten.
2.2 De verzekeringsovereenkomst is tot stand gekomen via een stichting, door de werkgever van Consument in de gelegenheid gesteld verzekeringen aan te beiden aan werknemers. Via deze stichting is het onder meer mogelijk om op basis van collectieve contracten tegen gunstige condities een arbeidsongeschiktheidsverzekering af te sluiten. Consument is per 1 maart 2000 bij de werkgever in dienst getreden.
2.3 Voor deze verzekering geldt dat geen gezondheidsverklaring behoeft te worden ingevuld indien een werknemer zich binnen 60 dagen na indiensttreding heeft aangemeld en binnen die termijn een verzekering tot stand is gekomen. Consument
heeft aan deze voorwaarden voldaan.
2.4 In artikel 6 lid b van de polisvoorwaarden is bepaald: “Er bestaat geen recht op uitkering indien de ziekte, aandoening of het gebrek, waardoor de arbeidsongeschiktheid is ontstaan, bestond in het jaar voor aanvang van de verzekering en de eerste ziektedag die tot toekenning van de WAO-uitkering leidt, valt in het jaar voor aanvang van de verzekering of binnen twee jaar na aanvang van de verzekering”.
2.5 Artikel 4 lid 4 van de Wet op de medische keuringen (Wet van 5 juli 1997, Staatsblad 1997 365, hierna: WMK) luidt:
“ Voor zover niet ondergebracht bij een pensioenvoorziening dan wel pensioenregeling, als bedoeld in het derde lid, vindt geen keuring plaats voor deelneming aan een aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekering die aan de burgerrechtelijke
arbeidsverhouding die bij of krachtens de Ziektewet, de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen of de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering als dienstbetrekking wordt aangemerkt, of in verband met een aanstelling in openbare dienst is verbonden”.
2.6 Op 23 september 2000 is Consument ziek geworden en per 23 september 2001 heeft hij een WAO-uitkering ontvangen.
2.7 Bij brief van 28 februari 2002 heeft Aangeslotene, onder verwijzing naar artikel 6 lid b van de toepasselijke polisvoorwaarden, Consument bericht dat hij geen recht op uitkering krachtens de verzekering heeft omdat de ziekte waardoor de arbeidsongeschiktheid is ontstaan, reeds bestond in het jaar voor aanvang van de verzekering
en daarnaast omdat de eerste ziektedag heeft geleid tot een WAO-uitkering binnen twee jaar na aanvang van de verzekering.
2.8 Consument heeft bezwaar aangetekend tegen dit besluit doch in 2006 heeft hij kenbaar gemaakt zich neer te leggen bij het door Aangeslotene ingenomen standpunt.
Aangeslotene heeft vervolgens de premie gedeeltelijk gerestitueerd.
2.9 De Ombudsman Verzekeringen heeft op 10 oktober 2006 geoordeeld dat een andere oplossing van de kwestie niet via bemiddeling mogelijk is.
2.10 Bij brief van 12 december 2007 heeft de advocaat van Consument de zaak opnieuw voorgelegd aan de Ombudsman Financiële Dienstverlening (voorheen: Ombudsman Verzekeringen) en gevraagd om een herbeoordeling op grond van nieuwe feiten. Dit een en ander heeft niet geleid tot oplossing van het geschil.

(....)
4. Beoordeling

4.1 Uit de stukken alsmede uit het door partijen ter zitting gestelde blijkt dat nieuwe werknemers via de werkgever van Consument werden verwezen naar de stichting, die exclusief bevoegd is om aan medewerkers arbeidsongeschiktheidsverzekeringen aan te bieden tegen gunstige voorwaarden.
4.2 Vanwege de exclusieve positie van de stichting en de door haar - via een collectief contract - aangeboden arbeidsongeschiktheidsverzekering is de Commissie van oordeel dat de door Consument gesloten arbeidsongeschiktheidsverzekering is aan te merken als een aan de arbeidsovereenkomst gerelateerde verzekering in de zin van de WMK. Het was immers niet mogelijk buiten de arbeidsverhouding om de litigieuze arbeidsongeschiktheidsverzekering te sluiten. Bovendien eindigt de verzekering bij beëindiging van het dienstverband (artikel 19 van de polisvoorwaarden).
4.3 Onder verwijzing naar uitspraak nr. 2000/31 Med van de (voormalige) Raad van Toezicht Verzekeringen benadrukt de Commissie dat het begrip “verbonden aan de als dienstbetrekking aangemerkte burgerrechtelijke arbeidsverhouding” in de zin van artikel 4 lid 4 WMK ruim dient te worden uitgelegd. Voor het aan een arbeidsovereenkomst“verbonden zijn” van de verzekering is niet vereist dat de werkgever actief betrokken is bij de totstandkoming van de verzekeringsovereenkomst. Evenmin staat het facultatieve karakter van de verzekering er aan in de weg te concluderen tot verbondenheid aan de arbeidsrechtelijke relatie.
4.4 Naar het oordeel van de Commissie is het keuringsverbod van artikel 4 lid 4 van de WMK qua strekking onverenigbaar met artikel 6 lid b van de polisvoorwaarden en het beroep daarop door Aangeslotene acht de Commissie ongerechtvaardigd.
4.5 Het voorgaande leidt de Commissie tot het oordeel dat Aangeslotene de polis in kracht dient te herstellen en tot behandeling van de arbeidsongeschiktheidsclaim
KIFID 2010 nr 89

Joomla SEF URLs by Artio