Arbeidsongeschiktheid

Hof A.dam 140910 aanwezigheid fascioscapulohumerale vorm van spierdystrofie brengt nog niet mee dat deontstane arbeidsongeschiktheid is ontstaan, bevorderd of verergerd door FSHD

Gegevens

Categorie: Uitsluitingen

Hof A.dam 140910 aanwezigheid fascioscapulohumerale vorm van spierdystrofie brengt nog niet mee dat deontstane arbeidsongeschiktheid is ontstaan, bevorderd of verergerd door FSHD
2.2 In 2000 is bij een DNA-onderzoek gebleken dat [appellant] lijdt aan de fascioscapulohumerale vorm van spierdystrofie (hierna: FSHD), een erfelijke vorm van spierdystrofie die wordt veroorzaakt door een genetische afwijking.

2.3 Op 24 maart 2003 heeft [appellant] een hypotheeklastenver-zekering bij de SNS Bank N.V. afgesloten (hierna: de verzeke-ring), waardoor hij verzekerd is voor een maandbedrag van € 550,-- tegen financiële gevolgen van arbeidsongeschiktheid na het eerste ziektejaar. London General is de verzekeraar on-der de polis.

2.4 Op de verzekering zijn SNS Hypotheeklastenverzekering Algemene voorwaarden van toepassing. Artikel 9 van deze voorwaarden bepaalt:

“Er bestaat geen aanspraak op uitkering in geval van arbeidsongeschiktheid indien de arbeidsongeschiktheid is ontstaan, bevorderd of verergerd door:
(…)
f letsel of ziekte in de twaalf maanden voorafgaande aan de datum van ondertekening van de SNS Hypotheeklastenverzekering waarvoor een medische diagnose of behandeling (anders dan door de huisarts) verricht is of noodzakelijk zou zijn geweest.”

(...)
3. Behandeling van het hoger beroep

3.1 In zijn memorie van grieven betoogt [appellant] dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat het stellen van de diagnose FSHD in 2000 te vergelijken is met het hebben van een ziekte in de zin van artikel 9 aanhef en onder f van de voor-waarden. FSHD is een erfelijke aandoening zonder dat sprake is van ziekte, aldus [appellant]. De conclusie van de rechtbank dat niet bewezen was dat [appellant] in de twaalf maanden voor sluiten van de verzekeringsovereenkomst geen klachten had is naar stelling van [appellant] evenzeer onterecht.

3.2 Het hof stelt voorop dat London General zich beroept op een uitsluitingsgrond. Naar haar stelling bestaat op grond van artikel 9 aanhef en onder f immers geen recht op uitkering omdat de arbeidsongeschiktheid is ontstaan, bevorderd of verer-gerd door ziekte in de twaalf maanden vóór 24 maart 2003, waarvoor een medische diagnose of behandeling verricht is of noodzakelijk zou zijn geweest.

3.3 Het hof gaat voorshands er vanuit dat FSHD een ziekte is in de zin van artikel 9 van de voorwaarden, waarbij ziekte in de zin van die voorwaarden wordt gedefinieerd als een ziekte waarvoor een medische diagnose of behandeling (anders dan door een huisarts) noodzakelijk is of zou zijn geweest of daadwerkelijk is verricht. Niet nodig is dat de medische diagnose of de behandeling in een periode van twaalf maanden voorafgaand aan het sluiten van de overeenkomst heeft plaatsgevonden of noodzakelijk was. Voldoende is dat op enig moment voorafgaand aan het sluiten van de overeenkomst sprake is van een ziekte die daadwerkelijk is gediagnosticeerd of behandeld dan wel waarbij dat – objectief gesproken – noodzakelijk zou zijn ge-weest.

3.4 Voorgaande laat onverlet dat voor de uitsluiting van de uitkering nodig is dat de arbeidsongeschiktheid van [appellant] door die ziekte FSHD is ontstaan, veroorzaakt of verergerd in de twaalf maanden voor 24 maart 2003. London General brengt dat in haar stellingen tot uitdrukking, zo begrijpt het hof, doordat zij heeft betoogd dat [appellant] in de periode van 24 maart 2002 tot 24 maart 2003 relevante gezondheidsklachten heeft gehad. Dat betekent dat de eis mag worden gesteld dat de ziekte FSHD zich in die periode zodanig heeft gemanifesteerd dat [appellant] op enigerlei wijze te kampen kreeg met arbeidsongeschiktheid.

3.5 De omstandigheid dat [appellant] in 2000 is gediagnosticeerd met FSHD en deze ziekte een progressief ziektebeeld kent, brengt naar het oordeel van het hof nog niet mee dat voorshands moet worden aangenomen dat de in oktober 2004 ontstane arbeidsongeschiktheid is ontstaan, bevorderd of verergerd door FSHD in de periode 24 maart 2002 tot 24 maart 2003. Het hof kent daarbij bijzonder belang toe aan de niet gemotiveerd weersproken stelling van [appellant] dat zijn moeder ook aan FSHD lijdt, ten tijde van het pleidooi 64 jaar oud was en nergens last van heeft. Zonder nadere, door London General te verstrekken informatie die evenwel ontbreekt, valt dus niet zonder meer te concluderen dat het progressieve ziektebeeld FSHD heeft meegebracht dat de arbeidsongeschiktheid anno 2005 is ontstaan, bevorderd of verergerd in de periode 24 maart 2002 tot 24 maart 2003. Door London General, op wie de stelplicht en bewijslast rust, is ook geen voldoende concreet aanbod gedaan feiten te bewijzen waaruit dat wel kan worden afgeleid. Dat wordt niet anders doordat [revalidatiearts] schrijft dat in 2000 forse progressie van klachten is opgetreden waarop de diagnose fascioscapulohumerale dystrofie is gesteld, onbestreden is gebleven dat zich tot in oktober 2004 geen arbeidsongeschiktheid heeft voorgedaan. Verder blijkt niet hoe [reva-lidatiearts] aan haar informatie is gekomen. [Appellant] wijst erop dat hij [revalidatiearts] pas in 2005 voor het eerst zag, hij om de vier á vijf jaar een fysiotherapeut bezocht en daarna weer door kon werken en hij vanaf 2000 tot oktober 2004 niet behandeld is. Hoe uit de brief van [revalidatiearts] dan zou moeten blijken dat de in 2005 opgetreden arbeidsongeschiktheid is ontstaan, bevorderd of verergerd door de ziekte FSHD in de periode 24 maart 2002-24 maart 2003 is dan ook niet voldoende duidelijk geworden.

3.6 Voorgaande brengt mee dat [appellant] recht op uitkering onder de polis heeft.

3.7 Ingevolge het polisblad heeft [appellant] recht op uitkering van een verzekerd maandbedrag van € 550,-- bij een verze-kerd risico van arbeidsongeschiktheid na het eerste ziekte-jaar. Volgens artikel 15 van de voorwaarden geschiedt betaling van de door verzekeraar verschuldigde uitkering zo spoedig mo-gelijk na afloop van de in artikel 7 lid 1 van de voorwaarden bedoelde arbeidsongeschiktheidsperiode. Verzekeraar is bevoegd op de uitkering voorschotten te betalen.

3.8 Partijen zijn het er kennelijk over eens dat het verzekerd bedrag maximaal € 55.000,-- bedraagt bij een maanduitkering van € 550,-- en een wachttijd van één jaar. Nu vanaf 28 oktober 2005 inmiddels 59 maandtermijnen zijn vervallen is een be-drag groot (59 x 550 =) 32.450,-- euro toewijsbaar. Uit de toelichting van London General in haar conclusie van antwoord onder 24 leidt het hof af dat zij bereid zou zijn geweest van maand tot maand voorschotten te verstrekken. Het hof is dan ook van oordeel dat iedere maandtermijn onmiddellijk opeisbaar was zodat daarover telkens vanaf de 28e dag van de desbetreffende maand wettelijke rente verschuldigd is. LJN BO1229