Arbeidsongeschiktheid

Hof A.dam 300908 verzekerde zegt op per 1-1-05, daarna ao op 30-11-04, uitkering eindigt 01-01-05

Gegevens

Categorie: Wijzigingen in polis en dekking

Hof A.dam 300908 verzekerde zegt op per 1-1-2005 en raakt daarna ao per 30-11-04; uitkering eindigt op 1-1-2005
3.1  [appellant] is fysiotherapeut en manueel therapeut. Hij heeft zich in 1982 bij (een rechtsvoorganger van) Axa verzekerd tegen het risico van arbeidsongeschiktheid door middel van een zogenaamde UNIM-arbeidsongeschiktheidsverzekering met polisnummer [polisnummer] (hierna ook te noemen: de verzekering). De polisvoorwaarden die op de verzekering van toepassing zijn, met de aanduiding “UO-0803” (hierna ook te noemen: de polisvoorwaarden) luiden, voor zover van belang, als volgt:
“(..)
Artikel 7 Eigen risicotermijn bij arbeidsongeschiktheid
a.  De aanspraak op uitkering terzake van arbeidsongeschiktheid gaat in na het verstrijken van de eigen risico-termijn, vermeld op het polisblad.
b.  (..)
Artikel 8 Uitbetaling terzake van arbeidsongeschiktheid
De van dag tot dag verkregen wordende periodieke uitkering, tot de in de polis vermelde daguitkering, wordt uitbetaald op de laatste dag van elke kalendermaand. Beëindiging van de verzekering heeft tot gevolg, dat over dagen na het einde van de verzekering geen recht op uitkering bestaat.
(..)
Artikel 17 Aanvang, duur en einde van de verzekering
De verzekering neemt een aanvang op de in het polisblad vermelde ingangsdatum.
De verzekering eindigt:
(..)
c aan het einde van enig kalenderjaar, indien de verzekeringnemer tenminste twee maanden voordien de verzekering per aangetekend schrijven aan de maatschappij heeft opgezegd;
(..)
Bij beëindiging van de verzekering vervalt elk recht op uitkering.
(..)”

3.2  Bij brief van 23 oktober 2004 heeft [appellant] de verzekering per 1 januari 2005 opgezegd. Axa heeft de opzegging per die datum aan [appellant] bevestigd door toezending van het royementsaanhangsel op 15 november 2004. Het royementsaanhangsel luidt, voor zover van belang, als volgt:
“(..)
Hierbij wordt aangetekend dat:
De bovengenoemde verzekering met ingang van 01-01-2005 is beëindigd.
Vanaf die datum kunnen aan deze polis geen rechten meer worden ontleend. (..)”

3.3  Op 30 november 2004 is [appellant] getroffen door een hartaanval. Hij heeft zich daarop per die datum arbeidsongeschikt gemeld bij Axa.

3.4   Axa heeft [appellant] bij brief van 31 januari 2005 medegedeeld dat hij, na inachtneming van een wachtperiode van een maand, recht heeft op een uitkering vanaf 30 december 2004 tot 1 januari 2005. Voorts is medegedeeld dat uit coulance een eenmalige uitkering van € 12.000,- zal worden verstrekt.

4.  De motivering van de beslissing in hoger beroep

4.1  Tegen het tussenvonnis van 22 februari 2006 heeft [appellant] geen grieven aangevoerd, zodat [appellant] in zoverre niet-ontvankelijk zal worden verklaard in het hoger beroep.

4.2  [appellant] heeft in eerste aanleg Axa gedagvaard en gevorderd overeenkomstig de eis genoemd onder 2.2. [appellant] stelt primair dat de artikelen 8 en 17 van de polisvoorwaarden, zoals onder 3.1 geciteerd, onredelijk bezwarend zijn, althans dat een beroep van Axa op die bepalingen naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is. Axa heeft gemotiveerd verweer gevoerd.

4.3   De rechtbank heeft de vorderingen van [appellant] afgewezen, omdat – zakelijk weergegeven – voornoemde bepalingen als kernbedingen moeten worden aangemerkt en dientengevolge afdeling 6.5.3 BW toepassing mist. Ten aanzien van artikel 17 onder c van de polisvoorwaarden oordeelde de rechtbank dat die bepaling wel als algemene voorwaarde kan worden beschouwd, maar niet onredelijk bezwarend is. Daarnaast heeft de rechtbank het beroep van [appellant] op artikel 6:248 lid 2 BW verworpen. In hoger beroep komt [appellant] daartegen op.

4.4  Het hof is van oordeel dat [appellant] niet, althans onvoldoende gemotiveerd heeft betwist dat de polisvoorwaarden van toepassing zijn op de verzekering, zodat het hof uitgaat van de toepasselijkheid daarvan.

4.5  Aan het hof ligt de vraag voor of de artikelen 8 en 17 van de polisvoorwaarden kernbedingen zijn en of sprake is van onredelijk bezwarende bedingen in de zin van artikel 6:236 aanhef en sub a juncto artikel 6:233 aanhef en sub a BW.

4.6  Bij de uitleg van de polisvoorwaarden geldt als uitgangspunt de door de Hoge Raad in het arrest van 13 maart 1981, NJ 1981, 635 geformuleerde maatstaf:
“De vraag hoe in een schriftelijk contract de verhouding van pp. is geregeld en of dit contract een leemte laat die moet worden aangevuld, kan niet worden beantwoord op grond van alleen maar een taalkundige uitleg van de bepalingen van dat contract. Voor de beantwoording van die vraag komt het immers aan op de zin die pp. in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan deze bepalingen mochten toekennen en op hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten. Daarbij kan mede van belang zijn tot welke maatschappelijke kringen pp. behoren en welke rechtskennis van zodanige pp. kan worden verwacht.”

Aangezien niet gesteld noch gebleken is dat over de inhoud van de polisvoorwaarden werd onderhandeld, is de uitleg daarvan met name afhankelijk van objectieve factoren, zoals de bewoordingen waarin de desbetreffende bepaling is gesteld, gelezen in het licht van de polisvoorwaarden als geheel.

4.7  De vraag of de genoemde polisvoorwaarden kernbedingen zijn in de zin van artikel 6:231 aanhef en sub a BW is een vraag van uitleg van de polisvoorwaarden en moet derhalve naar voornoemde maatstaf worden beoordeeld. De memorie van toelichting op artikel 6:231 BW vermeldt onder andere:

“(..) Het begrip “bedingen die de kern van de prestaties aangeven” moet zo beperkt mogelijk worden opgevat. Als vuistregel kan worden gesteld dat de hier uitgezonderde “kernbedingen” veelal zullen samenvallen met de essentialia zonder welke een overeenkomst, bij gebreke van voldoende bepaalbaarheid van de verbintenis (artikel 6:227), niet tot stand komt; of, anders gezegd, dat – slechts – bedingen in welker afwezigheid door het aanvullende recht, de gewoonte of de redelijkheid en billijkheid (vgl. artikel 6:248) niet afdoende kan worden voorzien, als kernbedingen moeten worden beschouwd.
(..)
Het spreekt vanzelf dat de grenzen van wat nog tot de kernbedingen gerekend kan worden per contractstype anders moeten worden getrokken, al naar gelang de aard van de prestaties en de inhoud en strekking van de voor dat contract geldende wettelijke regels.” (Parl. Gesch. Boek 6 (Inv. 3, 5 en 6), p. 1521)

4.8  De Hoge Raad heeft in zijn arrest van 19 september 1997, NJ 1998, 6 overwogen:

“(..) In het licht van een en ander moet, zoals ook in voormelde ontstaansgeschiedenis naar voren komt, het begrip "bedingen die de kern van de prestaties aangeven" zo beperkt mogelijk worden opgevat, waarbij als vuistregel kan worden gesteld dat "kernbedingen" veelal zullen samenvallen met de essentialia zonder welke een overeenkomst, bij gebreke van voldoende bepaalbaarheid van de verbintenissen, niet tot stand komt (MvT II, Parl. Gesch. Boek 6 (Inv. 3, 5 en 6), blz. 1521). Voor de vaststelling van wat daaronder moet worden verstaan is dan ook niet bepalend of het beding in kwestie een voor de gebruiker of voor beide partijen belangrijk punt regelt, maar of het van zo wezenlijke betekenis is dat de overeenkomst zonder dit beding niet tot stand zou zijn gekomen of zonder dit beding niet van wilsovereenstemming omtrent het wezen van de overeenkomst sprake zou zijn (MvA II, Parl. Gesch. Boek 6 (Inv. 3, 5 en 6), blz. 1527). (..)”

4.9  Waar in de wetsgeschiedenis wordt opgemerkt dat bepalend is of een beding van zo wezenlijke betekenis is dat zonder dat beding de overeenkomst niet tot stand zou zijn gekomen of zonder dit beding niet van wilsovereenstemming omtrent het wezen van de overeenkomst sprake zou zijn, moet zulks dan ook in de zojuist bedoelde objectieve zin worden begrepen, en kan daaraan niet worden ontleend dat de subjectieve inzichten van de partijen of een van hen van belang zouden zijn, aldus de Hoge Raad (HR 21 februari 2003, NJ 2004, 567). Van belang is verder dat het in deze door de Hoge Raad berechte gevallen niet, zoals in deze zaak, ging om een verzekeringsovereenkomst. In de parlementaire geschiedenis is de vraag hoe bij een verzekeringsovereenkomst bepaald dient te worden of sprake is van een algemene voorwaarde of een kernbeding aan de orde gekomen. Daarin heeft de minister, na te hebben aangegeven dat onder kernbedingen slechts kunnen worden verstaan bepalingen zonder welke de overeenkomst bij gebreke van voldoende bepaaldheid nietig zou zijn, opgemerkt “dat niet alle polisbepalingen die tezamen de omvang van de dekking regelen” aan dit criterium voldoen, “terwijl zij wel als kernbedingen onttrokken moeten zijn aan toetsing krachtens dit wetsontwerp” (Parl. Gesch Boek 6 (Inv. 3, 5 en 6), p. 1571). In de wetsgeschiedenis is daarnaast nog opgemerkt:

“(..) Uiteraard zijn er overeenkomsten waarbij kernbedingen ook in de voormelde beperkte zin opgevat, groot in aantal zijn; men denke aan de verzekeringsovereenkomst, waarbij de omvang van de dekking vaak in uitvoerige opsommingen van gedekte en uitgesloten risico’s is neergelegd. Doch dit betekent niet dat de gehele overeenkomst uit kernbedingen bestaat; in deze zin kan niet worden gezegd dat alle bedingen van de polis in een meer of minder verwijderd verband met de omvang van de dekking zouden staan. Tot de kernbedingen behoort bij voorbeeld niet een beding waarbij in afwijking van de wettelijke competentieregeling een rechter bevoegd wordt verklaard, (..) of een bepaalde vorm voor verklaringen wordt geëist (..), noch een beding waarbij is bepaald binnen welke termijn de verzekerde een schade moet aanmelden op straffe van verval van zijn rechten op uitkering (..)” (Parl. Gesch Boek 6 (Inv. 3, 5 en 6), p. 1527).

Hieruit blijkt dat een bepaling in een verzekeringsovereenkomst die rechtstreeks van invloed is op de omvang van de dekking niet als een algemene voorwaarde, maar als een kernbeding dient te worden aangemerkt, voor zover dat beding (volgens artikel 6:231 aanhef en sub a BW) duidelijk en begrijpelijk is geformuleerd.

4.10  Zoals reeds overwogen, heeft de rechtbank in rechtsoverweging 4.3 van het bestreden vonnis geoordeeld dat de artikelen 8 en 17 van de polisvoorwaarden kernbedingen zijn. Daartegen richt grief II zich. Het hof begrijpt het betoog van [appellant] zo dat hij de bepalingen als verval-van-recht bedingen dan wel als dekkinguitsluitingsclausules aanmerkt. Het hof stelt voorop dat deze verzekering blijkens artikel 3 van de polisvoorwaarden ten doel heeft bij arbeidsongeschiktheid van de verzekerde (de in artikel 5 omschreven) daguitkeringen te verstrekken en wel, blijkens de artikelen 8 en 17 van de polisvoorwaarden, uitsluitend gedurende de looptijd van de verzekering. Verval-van-recht bedingen impliceren dat er in beginsel wel dekking is, maar dat onder bepaalde omstandigheden de verzekerde geen uitkering kan claimen. Die situatie doet zich hier niet voor. Evenmin is sprake van een dekkinguitsluitingsclausule. In de onderhavige bedingen wordt de duur van de dekking (de verstrekking van daguitkeringen) beperkt tot de looptijd van de overeenkomst. Het hof is van oordeel dat de bedingen de strekking hebben de omvang van de dekking in de tijd af te grenzen. Dergelijke bedingen hebben derhalve rechtstreeks invloed op de omvang en duur van de dekking. Anders dan [appellant] betoogt, bevatten de bepalingen derhalve wel essentialia van de verzekering, namelijk een duidelijke begrenzing van de dekking. Gezien het voorgaande is het hof van oordeel dat genoemde polisvoorwaarden als kernbedingen moeten worden beschouwd. Grief II faalt derhalve. Het hof zal bij de behandeling van grief V een oordeel geven over artikel 17 onder c van de polisvoorwaarden.

4.11   Het hof is van oordeel dat de artikelen 8 en 17 van de polisvoorwaarden voldoende duidelijk en begrijpelijk zijn geformuleerd, ook in onderlinge samenhang gelezen. Beide artikelen zien op de situatie dat na afloop van de verzekering geen daguitkeringen meer doorlopen. Ingevolge artikel 6:231 aanhef en sub a BW is afdeling 6.5.3 BW niet van toepassing op duidelijk en begrijpelijk geformuleerde kernbedingen. Het beroep van [appellant] op bepalingen in die afdeling faalt derhalve. Omdat grief II faalt, behoeft grief I – welke grief ziet op het oordeel van de rechtbank dat [appellant] in de uitoefening van zijn beroep of bedrijf de verzekering had afgesloten - ook geen verdere behandeling meer.

4.12  Subsidiair betoogt [appellant] dat Axa geen beroep kan doen op hetgeen in de artikelen 8 en 17 van de polisvoorwaarden is bepaald, omdat dat in strijd is met artikel 6:248 lid 2 BW. [appellant] stelt in dit verband – zakelijk weergegeven – onder meer:
1.   De arbeidsongeschiktheid heeft zich tijdens de looptijd van de verzekering voorgedaan, dat wil zeggen op het moment dat [appellant] nog wel verzekerd was;
2.   [appellant] heeft vanaf 1982 premie betaald;
3.   [appellant] is zelfstandige en voor zijn inkomen afhankelijk van de uitkering;
4.   Vanuit actuarieel opzicht heeft Axa rekening gehouden met een uitkering en behaalt Axa in feite een voordeel door geen uitkering te hoeven doen;
5.   Ook materieel is het voor Axa niet relevant dat zij een uitkering moet verstrekken. In geval de verzekering zou doorlopen, zou zij geen premie meer ontvangen, omdat het schade veroorzakende voorval zich heeft voorgedaan;
6.   [appellant] heeft zich niet gerealiseerd dat de opzegging van de verzekering het onderhavige gevolg zou hebben en Axa heeft hem ook onvoldoende gewezen op de gevolgen van de opzegging;
7.   De belangen van [appellant] bij uitkering wegen zwaarder dan de belangen van Axa;
8.   Axa is niet bereid de herroeping van de opzegging te accepteren.
Axa voert gemotiveerd verweer.

4.13  Op grond van artikel 6:248 lid 2 BW is een tussen partijen als gevolg van de overeenkomst geldende regel niet van toepassing, voor zover dit in de gegeven omstandigheden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou zijn. De rechter dient hierbij de nodige terughoudendheid te betrachten. Het antwoord op de vraag of redelijkheid en billijkheid aan een beroep op een contractueel beding in de weg staan, hangt af van tal van omstandigheden, zoals de aard en de verdere inhoud van de overeenkomst waarin het beding voorkomt, de maatschappelijke positie en onderlinge verhouding van partijen, de wijze waarop het beding tot stand is gekomen, de mate waarin de wederpartij zich de strekking van het beding bewust is geweest, en (bij exoneratiebedingen) de zwaarte van de schuld (ter zake van het veroorzaken van de desbetreffende schade), mede in verband met de aard en de ernst van de bij enige gedraging betrokken belangen.

4.14  Ook een beroep op een kernbeding kan naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zijn, al zal zich dat slechts in uitzonderlijke gevallen voordoen. Het hof stelt voorop dat waar een verzekeraar in de primaire omschrijving van de dekking bepaalde evenementen heeft uitgesloten, een beroep op de primaire dekkingsomschrijving niet met succes kan worden afgeweerd met de stelling dat een beroep van de verzekeraar daarop naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is met als argument dat de redenen waarom de verzekeraar dit soort evenementen niet wil verzekeren zich in het concrete geval niet voordoen. Met de dekkingsomschrijving heeft de verzekeraar immers de grenzen omschreven waarbinnen hij bereid was dekking te verlenen, hetgeen hem vrijstaat. Het hof is van oordeel dat in het onderhavige geval deze situatie zich voordoet. De door [appellant] genoemde omstandigheden doen hieraan niet af.

4.15  Het feit dat de arbeidsongeschiktheid zich tijdens de looptijd heeft voorgedaan, rechtvaardigt geen daguitkering na beëindiging van de verzekeringsovereenkomst, omdat de dekking onder de verzekering beperkt is in de tijd. Artikel 8 van de polisvoorwaarden bepaalt dat na het einde van de verzekering geen recht op uitkering bestaat. In tegenstelling tot hetgeen [appellant] betoogt, heeft Axa hem voldoende duidelijk op de gevolgen van de beëindiging van de verzekering gewezen, in het bijzonder op het feit dat na afloop daarvan geen rechten aan de verzekering konden worden ontleend. Dit laatste staat met zoveel worden in het royementsaanhangsel gevoegd bij de brief van 15 november 2004 van Axa en staat ook in artikel 17 van de polisvoorwaarden. Het feit dat [appellant] zich de gevolgen van zijn opzegging en de strekking daarvan niet heeft gerealiseerd, heeft niet tot gevolg dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is dat Axa een beroep doet op de polisvoorwaarden. Daarbij is in aanmerking genomen dat [appellant] zich destijds heeft laten bijstaan door een ter zake deskundige tussenpersoon en zijn bezwaar tegen de aan hem meegedeelde gevolgen van zijn opzegging niet aan Axa heeft bekend gemaakt vóór het intreden van zijn arbeidsongeschiktheid.

4.16  Het betoog dat Axa geen nadeel zou ondervinden door alsnog een uitkering te doen dan wel dat zij vanuit actuarieel oogpunt daarmee reeds rekening heeft gehouden, miskent dat Axa dan een tijdens de arbeidsongeschiktheid voortdurende uitloopdekking krijgt opgedrongen die zij juist uitdrukkelijk in de polisvoorwaarden heeft uitgesloten en waarvoor [appellant] onvoldoende zwaarwegende omstandigheden heeft gesteld. De stelling dat [appellant] zijn opzegging wil herroepen, doet niet meer ter zake, omdat de opzegging van de verzekering reeds bij brief van 15 november 2004 door Axa was geaccepteerd.

4.17  Voor het overige heeft [appellant] onvoldoende zwaarwegende omstandigheden gesteld op grond waarvan een wederzijdse belangenafweging dient te leiden tot het oordeel dat het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is indien Axa zich onverkort beroept op de door haar in de polisvoorwaarden omschreven dekkingsomvang.

4.18  Gezien het voorgaande is het hof van oordeel dat het beroep van [appellant] op artikel 6:248 lid 2 BW dient te worden verworpen en aldus falen de grieven III en IV.

4.19  Grief V is gericht tegen het oordeel van de rechtbank dat de in artikel 17 onder c van de polisvoorwaarden opgenomen opzegtermijn van twee maanden niet onredelijk bezwarend is. In de toelichting op deze grief onderschrijft [appellant] echter het oordeel van de rechtbank en stelt hij dat de bepaling de toets van artikel 6:233 aanhef en sub a BW kan doorstaan, zodat in zoverre de grief faalt. [appellant] maakt in de kern bezwaar tegen de gevolgen van de opzegging in relatie tot de overeengekomen eigen risico-termijn van één maand. In het onderhavige geval heeft dat tot gevolg dat hij slechts enkele daguitkeringen heeft ontvangen. [appellant] bepleit dat in dit soort gevallen een zo kort mogelijke opzegtermijn moet zijn overeengekomen, zodat het risico van onverzekerdheid zo gering mogelijk is. Omdat hij geen (rechts-)gevolgen verbindt aan zijn betoog dient de grief te falen. Niet als juist kan worden aanvaard dat [appellant] gedurende de opzegtermijn niet verzekerd was. [appellant] was wel degelijk verzekerd, zij het met inachtneming van de in de polisvoorwaarden overeengekomen eigen risico-termijn. Dat [appellant] na zijn hartaanval niet meer tegen de gevolgen van arbeidsongeschiktheid te verzekeren was, is een gevolg van zijn opzegging in combinatie met het niet tijdig afsluiten van een arbeidsongeschiktheidsverzekering elders. Ook voor het overige ziet het hof, zonder nadere motivering, die ontbreekt, niet in op grond waarvan voornoemde bepaling, ook in samenhang met de overeengekomen eigen risico-termijn, onredelijk bezwarend zou zijn. Grief V faalt derhalve.

4.20  De grieven falen, zodat het bestreden vonnis van 17 januari 2007 moet worden bekrachtigd. LJN BG2107