Arbeidsongeschiktheid

Rb Amsterdam 021013 beroep op uitsluitingsgrond AOV tzv ziekte in 12 maanden voor ingangsdatum verzekering is afgewezen

Gegevens

Categorie: Uitsluitingen

Rb Amsterdam 021013 beroep op uitsluitingsgrond AOV tzv ziekte in 12 maanden voor ingangsdatum verzekering is afgewezen

4 De beoordeling
4.1.
De rechtbank stelt voorop dat London zich in het onderhavige geval beroept op een uitsluitingsgrond. Volgens London bestaat op grond van artikel 8 aanhef en sub e van de polisvoorwaarden immers geen aanspraak op uitkering omdat de arbeidsongeschiktheid van [eiseres 1] is ontstaan, bevorderd of verergerd door ziekte in de twaalf maanden vóór 14 oktober 2004 (de ingangsdatum van de verzekering), waarvoor normaliter medische behandeling vereist zou zijn of waarvoor een medische diagnose of behandeling noodzakelijk was en/of verricht is. London voert aan dat [eiseres 1] op het schadeaangifteformulier heeft aangegeven dat de klachten die hebben geleid tot de arbeidsongeschiktheid het gevolg zijn van het Ehlers-Danlos Syndroom (hierna: het ED Syndroom). Volgens London blijkt uit het medisch dossier van [eiseres 1] dat zij al geruime tijd voor het sluiten van de verzekeringsovereenkomst bekend was met de klachten ter zake van het ED Syndroom. London wijst daartoe op de brieven van [naam 1] en [naam 3] en op het verslag van de AD-scan (zie hiervoor onder 2.4 t/m 2.6), waaruit volgt dat [eiseres 1] al sinds haar kinderleeftijd last heeft van haar gewrichten en haar bewegingsapparaat. Deze klachten vormen volgens London een uiting van het ED Syndroom en hebben geleid tot de arbeidsongeschiktheid van [eiseres 1]. Voorts wijst London op het journaal van de huisarts (zie hiervoor onder 2.10), waaruit blijkt dat [eiseres 1] in de twaalf maanden vóór het sluiten van de verzekeringsovereenkomst meerdere malen bij de huisarts is geweest en diverse medicijnen heeft gekregen. Op basis van het voorgaande staat volgens London vast dat de (chronische) klachten van [eiseres 1] al aanwezig waren in de twaalf maanden voorafgaand aan het sluiten van de verzekeringsovereenkomst, zodat [eiseres 1] geen recht heeft op uitkering.

4.2.
[eiseres 1] betwist dat de arbeidsongeschiktheid is ontstaan, bevorderd of verergerd door ziekte in de twaalf maanden vóór 14 oktober 2004, waarvoor normaliter medische behandeling vereist zou zijn of waarvoor een medische diagnose of behandeling noodzakelijk was en/of verricht is. [eiseres 1] stelt dat zij ten tijde van het afsluiten van de verzekering niet bekend was met het, pas in 2010 gediagnosticeerde, ED Syndroom en dat zij in de periode van twaalf maanden voorafgaand aan het sluiten van de verzekeringsovereenkomst niet arbeidsongeschikt is geweest.

4.3.
De rechtbank overweegt dat de stelplicht en de bewijslast ter zake het beroep van London op de in artikel 8 aanhef en sub e van de polisvoorwaarden geformuleerde uitsluitingsgrond op London rusten.

4.4.
Tussen partijen is niet in geschil dat de oorzaak van de arbeidsongeschiktheid van [eiseres 1] in het ED Syndroom is gelegen, zodat de rechtbank daarvan uit zal gaan. Ziekte in de zin van de polisvoorwaarden wordt gedefinieerd als een ziekte waarvoor een medische behandeling vereist zou zijn of waarvoor een medische diagnose of behandeling noodzakelijk was en/of verricht is. De rechtbank overweegt dat niet nodig is dat de medische diagnose of de behandeling in een periode van twaalf maanden voorafgaand aan het sluiten van de overeenkomst heeft plaatsgevonden of noodzakelijk was. Voldoende is dat op enig moment voorafgaand aan het sluiten van de overeenkomst sprake is van een ziekte die daadwerkelijk is gediagnosticeerd of behandeld, dan wel waarbij dat – objectief gesproken – noodzakelijk zou zijn geweest. Daarbij geldt evenwel de eis dat de ziekte zich in de twaalf maanden vóór het sluiten van de verzekeringsovereenkomst ook zodanig moet hebben gemanifesteerd dat de verzekerde op enigerlei wijze te kampen kreeg met de klachten die tot arbeidsongeschiktheid hebben geleid.

4.5.
Vast staat dat voorafgaand aan het sluiten van de verzekeringsovereenkomst geen sprake was van een gediagnosticeerde en/of behandelde ziekte bij [eiseres 1]. [eiseres 1] is immers pas in 2010 gediagnosticeerd met het ED Syndroom en heeft onweersproken gesteld dat zij zich in 2007 ter zake voor het eerst onder geneeskundige behandeling heeft gesteld van een huisarts, zoals ook op het schadeaangifteformulier is vermeld. Weliswaar volgt uit de brieven van [naam 1] en [naam 3] en uit het verslag van de AD-scan dat [eiseres 1] al sinds haar kindertijd last heeft van haar gewrichten en haar bewegingsapparaat, maar het verband tussen deze klachten en de ziekte is pas na de totstandkoming van de verzekeringsovereenkomst gelegd. Achteraf bezien kan wellicht geoordeeld worden dat behandeling van [eiseres 1] in dit kader al veel eerder gewenst was geweest, maar daaruit kan redelijkerwijs niet de conclusie worden getrokken dat behandeling vóór het sluiten van de verzekeringsovereenkomst in 2004 al noodzakelijk was in de zin van de polisvoorwaarden. Bovendien is niet gebleken dat het ED Syndroom zich bij [eiseres 1] in de twaalf maanden vóór het sluiten van de verzekeringsovereenkomst, derhalve tussen 14 oktober 2003 en 14 oktober 2004, ook zodanig heeft gemanifesteerd dat [eiseres 1] hierdoor in die periode arbeidsongeschikt is geweest. Zulks kan uit de overgelegde brieven van [naam 1], [naam 3] en [naam 4] en uit de AD-scan (zie hiervoor onder 2.4 t/m 2.7) niet worden afgeleid. Ook het journaal van de huisarts (zie hiervoor onder 2.10) dat ziet op de betreffende periode bevat daarvoor naar het oordeel van de rechtbank geen aanwijzingen. Dat de op 11 november 2003 in het journaal genoemde nekklachten en de in de betreffende periode voorgeschreven medicijnen verband houden met het ED Syndroom is – gelet op de betwisting hiervan door [eiseres 1] – onvoldoende gemotiveerd gesteld door London.

4.6.
De rechtbank is op grond van het voorgaande van oordeel dat London – in het licht de gemotiveerde betwisting door [eiseres 1] – onvoldoende gemotiveerd heeft gesteld dat de arbeidsongeschiktheid van [eiseres 1] is ontstaan, bevorderd of verergerd door ziekte in de twaalf maanden vóór 14 oktober 2004, waarvoor normaliter medische behandeling vereist zou zijn of waarvoor een medische diagnose of behandeling noodzakelijk was en/of verricht is. Gelet hierop wordt niet toegekomen aan het (overigens onvoldoende gespecificeerde) bewijsaanbod van London. De rechtbank concludeert dat het beroep van London op de in artikel 8 aanhef en sub e van de polisvoorwaarden opgenomen uitsluitingsgrond faalt.

4.7.
Ingevolge artikel 7 lid 2 van de polisvoorwaarden maakt [eiseres 1] aldus aanspraak op een uitkering van EUR 500,00 per maand, tot een maximum van 100 maanden. Dat betekent dat London aan [eiseres 1] over de periode van 1 juli 2011 – blijkens het polisblad is immers verzekerd arbeidsongeschiktheid na het eerste ziektejaar – tot 2 oktober 2013 een bedrag verschuldigd is van EUR 13.500,00 (27 maanden x EUR 500,00), vermeerderd met de – onweersproken – wettelijke rente vanaf 1 juli 2011. Voorts zal de rechtbank London veroordelen vanaf heden maandelijks EUR 500,00 aan [eiseres 1] te betalen, indien en voor zolang aan de voorwaarden waaronder recht op uitkering bestaat is voldaan en tot het maximum waarop onder de verzekeringsovereenkomst recht op uitkering bestaat.

4.8.
[eiseres 1] maakt voorts aanspraak op vergoeding van haar buitengerechtelijke kosten door London, krachtens het Besluit van 27 maart 2012 Vergoeding voor Buitengerechtelijke Incassokosten (hierna: Het Besluit), (zie https://zoek.officielebekendmakingen.nl/stb-2012-141.html EJD) te stellen op 15% van het totaal verschuldigde per datum van het vonnis. Het besluit is echter slechts van toepassing indien het verzuim op of na 1 juli 2012 is ingetreden. De rechtbank stelt op basis van het voorgaande vast dat die situatie in dit geval niet aan de orde is. De vraag of buitengerechtelijke incassokosten verschuldigd zijn, zal daarom worden getoetst aan de eisen zoals deze zijn geformuleerd in rapport Voor-Werk II. De vordering tot vergoeding van buitengerechtelijke kosten zal – mede gelet op de aanbevelingen van het Rapport Voor-werk II – worden afgewezen. [eiseres 1] heeft immers niet gesteld dat kosten zijn gemaakt die betrekking hebben op verrichtingen die meer omvatten dan een enkele (eventueel herhaalde) aanmaning, het enkel doen van een (niet aanvaard) schikkingsvoorstel, het inwinnen van eenvoudige inlichtingen of het op gebruikelijke wijze samenstellen van het dossier. De kosten waarvan [eiseres 1] vergoeding vordert, moeten dan ook worden aangemerkt als betrekking hebbend op verrichtingen waarvoor de proceskostenveroordeling wordt geacht een vergoeding in te sluiten. 
(...) ECLI:NL:RBAMS:2013:6609