Arbeidsongeschiktheid

Rb Midden-NL 060215 AOV fiscaal jurist: verzekerde vordert obv psychiatrische rapportage in kort geding aanvullend voorschot; afgewezen

Gegevens

Categorie: Uitkeringsfase Algemeen

Rb Midden-NL 060215 AOV fiscaal jurist: verzekerde vordert obv psychiatrische rapportage in kort geding aanvullend voorschot; afgewezen

2 De feiten

2.1.
[eiser] heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten bij De Amersfoortse. Het verzekerd beroep is ‘fiscaal jurist’.

2.2.
Artikel 4 van de polisvoorwaarden luidt als volgt:

“Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake, indien er in relatie tot ziekte of ongeval objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan waardoor de verzekerde beperkt is in zijn functioneren. Onverminderd het hierboven bepaalde wordt arbeidsongeschiktheid aanwezig geacht, indien de verzekerde voor ten minste 25% ongeschikt is tot het verrichten van de werkzaamheden verbonden aan zijn op het polisblad vermelde beroep, zoals dat voor deze beroepswerkzaamheden in de regel en redelijkerwijs van hem kan worden verlangd. (…).”

2.3.
In september 2011 heeft [eiser] zich wegens psychische klachten, en later ook wegens rugklachten, arbeidsongeschikt gemeld.

2.4.
[eiser] is als gevolg van een zuurstofgebrek rond zijn geboorte spastisch. Hij is daardoor bekend met rugklachten.

2.5.
De Amersfoortse heeft [eiser] aanvankelijk, conform een eerste rapport van van haar arbeidsdeskundige (hierna: De Jong), een uitkering verstrekt op basis van een arbeidsongeschiktheid van 80-100%. Op advies van De Jong heeft [eiser] daarnaast een coachingstraject doorlopen.

2.6.
Op 6 februari 2013 heeft De Jong een nieuw arbeidsdeskundig rapport uitgebracht. Daarin is het volgende vermeld:

“Medische beperkingen
Medisch adviseur J. Bronsema geeft op 04-12-2012 het volgende aan.
Er is op 19-11-2012 een psychiatrische expertise verricht door psychiater Venderbos van Psyon. De klachten: cognitieve klachten, vermoeidheid en gebrek aan daadkracht. Bij onderzoek werden geen psychiatrische afwijkingen vastgesteld. Wel is sprake van vermijdingsgedrag. Er zijn geen gronden om medische beperkingen aan te nemen. Advies: de arbeidsongeschiktheid geleidelijk afbouwen. Indien gewenst kan verzekerde nog een begeleidingstraject aangeboden krijgen dat zich richt op zijn vermijdingsgedrag.
Mate van arbeidsongeschiktheid
Voor de beoordeling van de mate van arbeidsongeschiktheid baseer ik mij op de door de medisch adviseur aangegeven belastbaarheid.
Er zijn geen medische beperkingen vastgesteld. Daarmee is er feitelijk geen sprake van arbeidsongeschiktheid. Het advies is om de uitkering geleidelijk af te bouwen.”

2.7.
Bij brief van 15 februari 2013 heeft De Amersfoortse het volgende aan [eiser] laten weten:

“Op 6 februari 2013 heeft onze arbeidsdeskundige, mevrouw De Jong, u bezocht. Zij heeft een aantal zaken met u besproken en ons een advies gegeven.
(…). De uitkering zullen wij dan gefaseerd en onder begeleiding afbouwen. Dit doen wij op de volgende wijze:
per 6 februari 2013 65-80% (=75% uitkering),
per 6 maart 2013 45-55% (=50% uitkering),
per 6 april 2013 25-35% (=30% uitkering),
en per 6 mei 2013 minder dan 25%, zodat vanaf die datum geen verdere uitkering zal volgen.”

2.8.
De uitkering is volgens dit schema afgebouwd en beëindigd.

2.9.
Bij e-mailbericht van 11 april 2013 heeft [eiser] het volgende aan De Jong laten weten:

“De contacten met de coach (…) lopen goed en ik merk dat we flinke stappen maken in het blootleggen van mijn belemmeringen. Ik heb er dan ook vertrouwen dat ik op termijn volledig kan herstellen.
Dat ik nu wel aan de noodklok hang heeft te maken met het feit dat het opvoeren van de arbeidsgeschiktheid dermate snel voor mij gaat dat ik dreig daarmee kopje onder te gaan. (…). Dat komt enerzijds doordat ik merk problemen te hebben met het ophogen van het stressniveau dat gepaard gaat met het opnemen van meer werk en het verdelen van de aandacht. Anderzijds vormt mijn lichamelijke conditie op dit moment een belemmering. Zoals je weet heb ik ernstige rugklachten en sta ik daarvoor onder behandeling (…). Dat betekent dat ik twee ochtenden in de week bezig ben met behandeling op het revalidatiecentrum hetgeen een forse aanslag in tijd en energie betekent (…).”

2.10.
Naar aanleiding hiervan heeft De Jong een vervolgonderzoek ingesteld. Na overleg met medisch adviseur V. Lapré (hierna: Lapré) heeft De Jong als volgt gerapporteerd:

“De door verzekerde aangegeven mentale en cognitieve redenen om het schema van werkhervatting te wijzigen, kunnen niet gehonoreerd worden. Er is eerder een psychiatrische expertise geweest (bij Psyon) waaruit naar voren kwam dat er geen psychiatrische diagnose is. En daarmee geen medisch objectiveerbare beperkingen op dat gebied.
Over de door verzekerde aangegeven lichamelijke belemmeringen zal eerst nadere informatie worden ingewonnen door de medische adviseur. Daarna zal dit door haar aanvullend beoordeeld worden.
Daarmee blijft de eerder geadviseerde afbouw van arbeidsongeschiktheid voorlopig gehandhaafd.”

2.11.
Op 17 juli 2013 rapporteerde Lapré het volgende:

“Het gaat om chronisch, recidiverende rugklachten (enkele jaren bestaand), waar betrokkene altijd normaal mee heeft kunnen functioneren in zijn beroep als fiscaal jurist.
Ik heb geen aanwijzingen (naar aanleiding van de verkregen informatie van de rev. arts) dat er nu sprake is van duidelijk toegenomen beperkingen.”

2.12.
Bij brief van 22 juli 2013 schreef De Amersfoortse het volgende aan De Jong:

“Onze medisch adviseur heeft de informatie ontvangen van uw revalidatiearts. Met deze informatie heeft de arbeidsdeskundige een beoordeling gedaan omtrent uw beperkingen. De conclusie luidt als volgt: De lichamelijke belasting in uw werk is gering. Hierbij is geen sprake van overschrijding van de door de medisch adviseur vastgestelde belastbaarheid.
(…)
Wij handhaven derhalve ons standpunt dat u voor minder dan 25% arbeidsongeschikt wordt geacht met ingang van 6 mei 2013.”

2.13.
Bij brief van zijn advocaat van 26 juli 2013 heeft [eiser] De Amersfoortse in gebreke gesteld en gesommeerd de uitkering met terugwerkende kracht terug te brengen naar het niveau van 80-100% arbeidsongeschiktheid.

2.14.
[eiser] is op enig moment door zijn huisarts verwezen naar een psycholoog (hierna: [A]) en een klinisch psycholoog-psychotherapeut (hierna: [B]). Die concludeerden dat [eiser] leed aan een recidiverende depressieve stoornis (gedeeltelijk) in remissie. Vervolgens is [eiser] in behandeling is gekomen bij een GZ-psycholoog-psychotherapeut (hierna: [C]), die in november 2013 rapporteerde dat nog steeds sprake was van een recidiverende depressieve stoornis.

2.15. (
De advocaat van) [eiser] heeft de bevindingen van de door hem geraadpleegde partijdeskundigen op 28 januari 2014 doen toekomen aan De Amersfoortse.

2.16.
Bij brief van 6 maart 2014 antwoordde De Amersfoortse als volgt:

“Zonder ook maar iets af te doen aan het rapport van psychiater Venderbos (…) zal onze medisch adviseur een nieuw psychiatrisch onderzoek entameren. Uw cliënt kan dit niet opvatten als zouden wij instemmen met zijn stellingen (…).”

2.17.
[eiser] en De Amersfoortse hebben zich vervolgens gezamenlijk gewend tot psychiater dr. M. Kazemier (hierna: Kazemier). Deze concludeerde op 2 oktober 2014 dat [eiser] lijdt aan een matig ernstige tot ernstige depressie, gedeeltelijk in remissie, en dat hij daarvan beperkingen ondervindt:

“Beperkingen ondervindt hij ten gevolge van zijn beschadigd zelfvertrouwen, dat altijd al marginaal is geweest omdat hij ten gevolge van zijn geboortetrauma continu moet compenseren. Daarnaast is hij met name in de executieve functies beperkt door de depressie, maar ook in zijn fysieke vitaliteit.”

2.18.
Naar aanleiding van dit rapport hebben [eiser] en De Amersfoortse afgesproken verzekeringsgeneeskundige drs. A. de Vries te verzoeken de beperkingen van [eiser] in kaart te brengen, waarna een arbeidsdeskundige de mate van arbeidsongeschiktheid zal vaststellen.

2.19.
Bij brief van 5 november 2014 heeft De Amersfoortse de advocaat van [eiser] het volgende laten weten:

“Deze ochtend spraken wij telefonisch over dit dossier. U verzocht om een voorschotbetaling en u baseerde dat verzoek op het rapport van de heer Kazemier. Of en in welke mate sprake is van arbeidsongeschiktheid in de zin van de polisvoorwaarden wordt net vastgesteld door een expertiserend psychiater en/of arts van welk specialisme dan ook.
Er kan dan ook geen sprake zijn van een voorschotuitkering omdat het recht op een uitkering nog moet worden vastgesteld.
Sans prejudice en coulancehalve zijn wij bereid uw cliënt een financiële tegemoetkoming te betalen. Deze tegemoetkoming is gebaseerd op 3 maanden uitkering als WARE uw cliënt 45-55% arbeidsongeschikt; dat komt dan neer op een bruto-uitkering van € 13.352,94.”

2.20.
Bij brief van zijn advocaat van 10 november 2014 heeft [eiser] het rekeningnummer doorgegeven, waarop de betaling kon worden gestort, hoewel hij de omvang van het bedrag te laag vond:

“Per 6 februari 2013 bouwde De Amersfoortse de uitkering stapsgewijs af en per 6 mei 2013 werd de uitkering gestaakt. Daarbij deed De Amersfoortse beroep op het rapport Psyon waaruit van een aanpassingsstoornis zonder medische beperkingen bleek.
Psyon had het niet bij het recht eind. Dit bleek al uit informatie uit de behandelend sector en dat wordt nu bevestigd met het rapport Kazemier. Kazemier stelt met terugwerkende kracht een diagnose en beperkingen.
De beslissing van De Amersfoortse om per 6 februari 2013 de uitkering te verlagen/staken, houdt mitsdien geen stand. Dat betekent dat cliënt op en na 6 februari 2013 recht heeft op een uitkering naar 100% arbeidsongeschiktheid. (…).
Namens cliënt verzoek –en voor zover nodig sommeer– ik u om:
1. met ingang van 1 november 2014 de uitkering te hervatten,
2. voor 21 november 2014 een aanvullend voorschot te betalen opdat in totaal is bevoorschot een bedrag van € 50.000,00 bruto.”

2.21.
De Amersfoortse heeft bij brief van 12 december 2014 aan (de advocaat van) [eiser] laten weten dat de definitieve opdrachtbrief aan verzekeringsgeneeskundige De Vries was verzonden. Ook schreef zij:

“Met de verzending van de opdrachtbrief aan de verzekeringsgeneeskundige hebben wij een volgende stap gezet in de beoordeling van de stelling van uw cliënt dat hij arbeidsongeschikt is in de zin van de polisvoorwaarden. Onlangs hebben wij op uw verzoek een voorschot betaald. Onlangs vroeg u namens uw cliënt opnieuw om een voorschot; dat zou € 50.000,-- moeten bedragen.
Sans prejudice en coulancehalve zijn wij bereid voor een tweede keer een voorschot te betalen. Dit bedraagt, net als het eerste voorschot, € 13.352,94 bruto. Het netto bedrag van dit bruto bedrag maken wij eind deze maand over naar het bankrekeningnummer dat u eerder aan ons opgaf (…).
U eindigt uw brief met de opmerking dat uw cliënt rechtsmaatregelen treft als het niet mogelijk is een afspraak te maken over betaling van een uitkering en of betere bevoorschotting. Afspraken maken over een uitkering achten wij niet juist; het recht op uitkering moet immers na gedegen onderzoek vastgesteld worden volgens de geeigende en in rechtspraak erkende wijze en met inachtneming van de polisvoorwaarden. Daarmee zijn wij nu volop bezig. Met de betaling van het voorschot vervalt naar onze mening het andere argument voor het treffen van rechtsmaatregelen.”

3. Het geschil

3.1.
[eiser] vordert, na ter zitting mondeling zijn eis te hebben vermeerderd, dat de voorzieningenrechter De Amersfoortse bij vonnis in kort geding, uitvoerbaar bij voorraad, zal veroordelen tot betaling van:
- een bedrag van € 8.734,08 bruto per maand met ingang van 1 december 2014, bij wege van arbeidsongeschiktheidsuitkering;
- een bedrag van € 50.000,00 bruto, als voorschot op achterstallige uitkeringen;
- primair een bedrag van € 2.643,85 wegens buitengerechtelijke advocaatkosten, subsidiair een bedrag van € 904,00 als forfaitaire vergoeding van buitengerechtelijke advocaatkosten;
- een bedrag van € 923,85 wegens kosten van medisch advies;
- de proceskosten.

3.2.
[eiser] onderbouwt deze vordering met de stelling dat de uitkering is beëindigd, omdat Venderbos geen psychiatrische afwijking heeft kunnen constateren, en derhalve ook geen arbeidsongeschiktheid. Nu uit het rapport van Kazemier volgt dat de conclusie van Venderbos niet juist was, moet volgens [eiser] worden geconcludeerd dat ook de beslissing om de uitkering te beëindigen, niet juist was. [eiser] voegt hier nog aan toe dat het advies van De Jong om de uitkering te beëindigen mede het gevolg is geweest van de positieve verwachtingen van [eiser] coach, die helaas niet ingelost konden worden. De Amersfoortse had [eiser] opnieuw moeten laten onderzoeken, toen die zijn twijfels over de haalbaarheid van die verwachtingen uitte, ook omdat De Jong [eiser] rugklachten en diens urenbeperking vanwege bezoeken aan de revalidatiearts niet had meegenomen in het rapport, op basis waarvan tot de beëindiging is besloten. Dat de uitkering niet had mogen worden beëindigd, volgt volgens [eiser] ook uit in het geding gebrachte jurisprudentie van de Raad van Toezicht Verzekeringen (hierna: RvT) en de Geschillencommissie Financiële Dienstverlening (hierna: Kifid). Volgens [eiser] moet De Amersfoortse de uitkering op grond het bovenstaande dan ook hervatten, strikt genomen met terugwerkende kracht tot 1 februari 2013, maar daarop vooruitlopend in ieder geval vanaf 1 december 2013, zoals gevorderd, opdat [eiser] in zijn levensonderhoud kan voorzien. Nu de uitkering niet had mogen worden beëindigd, valt volgens [eiser] ook niet in te zien dat de uitkering pas zou kunnen worden hervat na het verschijnen van de verzekeringsgeneeskundige en arbeidsdeskundige rapporten. Dat is zijns inziens in strijd met de Gedragscode Verzekeraars 2011. Overigens meent [eiser] dat het rapport van Kazemier ook geen aanknopingspunten biedt voor de veronderstelling dat de verzekeringsgeneeskundige en arbeidsdeskundige zullen concluderen tot een arbeidsongeschiktheid van minder dan 25%, zodat hem hoe dan ook een uitkering toekomt.

3.3.
De Amersfoortse voert verweer.

3.4.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4 De beoordeling

4.1.
Met betrekking tot een voorziening in kort geding, bestaande in veroordeling tot betaling van een geldsom, is terughoudendheid op zijn plaats. De rechter zal daarbij niet alleen hebben te onderzoeken of het bestaan van een vordering van de eiser op de gedaagde voldoende aannemelijk is, maar ook of daarnaast sprake is van feiten en omstandigheden die meebrengen dat uit hoofde van onverwijlde spoed een onmiddellijke voorziening is vereist, terwijl de rechter in de afweging van de belangen van partijen mede zal hebben te betrekken de vraag naar - kort gezegd - het risico van onmogelijkheid van terugbetaling, welk risico kan bijdragen tot weigering van de voorziening.

4.2.
Naar het oordeel van de voorzieningenrechter heeft De Amersfoortse in het kader van haar beslissing om de uitkering te beëindigen voldoende zorgvuldig gehandeld. Daartoe overweegt de voorzieningenrechter dat het rapport van Venderbos, voor zover dat in het kader van dit kort geding kan worden beoordeeld, de toets der kritiek kan doorstaan, zodat dit als basis kon dienen voor die beslissing. Nu Venderbos geen medische afwijkingen heeft kunnen constateren, en de verzekeringsgeneeskundige en arbeidsdeskundige ook niet tot arbeidsongeschiktheid hebben kunnen concluderen, mocht De Amersfoortse de uitkering in beginsel dan ook beëindigen. De voorzieningenrechter volgt [eiser] niet in zijn stelling dat de Amersfoortse die beslissing ten onrechte zou hebben genomen op basis van de niet uitgekomen verwachting van zijn coach. Dat is namelijk onvoldoende aannemelijk geworden, en overigens ook niet relevant, omdat – hetgeen tussen partijen niet in geschil is – de mate van arbeidsongeschiktheid wordt bepaald aan de hand van achtereenvolgend medisch, verzekeringsgeneeskundig en arbeidsdeskundig onderzoek. De voorzieningenrechter volgt [eiser] ook niet in zijn stelling dat De Amersfoortse de beslissing om de uitkering te beëindigen heeft genomen zonder daarbij rekening te houden met alle relevante omstandigheden, zoals zijn rugklachten en de uit zijn revalidatie volgende urenbeperking. Nadat [eiser] De Amersfoortse had laten weten dat het afbouwen van de uitkering zijns inziens te snel ging, heeft De Amersfoortse immers adequaat gehandeld en informatie ingewonnen bij zijn revalidatiearts. Op basis van die informatie concludeerde medisch adviseur Lapré toen dat er geen aanwijzingen waren voor duidelijk toegenomen beperkingen, waarna arbeidsdeskundige De Jong rapporteerde dat geen sprake was van een overschrijding van de vastgestelde belastbaarheid (zie de geciteerde passages in overwegingen 2.10.-2.12.). De Amersfoortse heeft deze relevante omstandigheden derhalve meegenomen in haar beslissing. De voorzieningenrechter overweegt dat het er daarom voor moet worden gehouden dat De Amersfoortse – anders dan het geval was in de zaken die leidden tot de in het geding gebrachte uitspraken van RvT en Kifid – op dit punt voldoende zorgvuldig heeft gehandeld. Dat [eiser] zich niet in de beslissing van De Amersfoortse kon vinden, doet daar niet aan af.

4.3.
Ook heeft De Amersfoortse naar het oordeel van de voorzieningenrechter voldoende zorgvuldig gehandeld na kennisname van de bevindingen van [A], [B] en [C], door in overleg met [eiser] nieuwe medische, verzekeringsgeneeskundige en arbeidsdeskundige onderzoeken te gelasten. Inmiddels heeft het door Kazemier uitgevoerde medisch onderzoek uitgewezen dat [eiser] wel beperkingen ondervindt. Hoewel deze conclusie afwijkt van die van Venderbos, houdt de stelling van [eiser] dat daarmee vaststaat dat de uitkering ten onrechte, want op basis van de onjuiste conclusie van Venderbos, is beëindigd en daarom meteen moet worden hervat, geen stand. Gelet op wat hiervoor in overweging 4.2. reeds is overwogen, kan De Amersfoortse immers niet worden tegengeworpen dat zij de uitkering heeft beëindigd. Bovendien staat nog niet vast dat deze weer hervat dient te worden. Of [eiser] arbeidsongeschikt en uitkeringsgerechtigd is, en zo ja, in welke mate, kan immers pas worden vastgesteld nadat [eiser] de verzekeringsgeneeskundige en arbeidsdeskundige onderzoeken zal hebben ondergaan.

4.4.
Uit het voorgaande volgt dat het bestaan van een vordering van [eiser] op De Amersfoortse op dit moment nog onvoldoende aannemelijk is om de vordering te kunnen toewijzen. Een belangenafweging leidt niet tot een ander oordeel, nu De Amersfoortse [eiser] in november en december 2014 twee keer een geldbedrag heeft voldaan, gebaseerd op in totaal 6 maanden uitkering als ware hij 45-55% arbeidsongeschikt. De vordering zal daarom worden afgewezen. ECLI:NL:RBMNE:2015:834