Arbeidsongeschiktheid

Hof Amsterdam 310511 aov aangemerkt als sommenverzekering; werkelijk ontvangen inkomen niet van belang

Gegevens

Categorie: Sommen of Schadeverzekering

Hof Amsterdam 310511 aov aangemerkt als sommenverzekering; werkelijk ontvangen inkomen niet van belang

4.1  Het gaat in deze zaak kort gezegd om het volgende. [appellant], van beroep tandarts, heeft bij (thans) Reaal drie verzekeringsovereenkomsten (polisnummers [...], [...] en [...]) gesloten ter dekking van de geldelijke gevolgen van arbeidsongeschiktheid (hierna: de verzekeringsovereenkomsten). Op de verzekeringsovereenkomsten zijn van toepassing de algemene voorwaarden UNIM polis langlopende verzekering beroeps AOV 9810 (hierna: de polisvoorwaarden). Op 3 september 2001 heeft [appellant] een verkeersongeval gehad en heeft zich vervolgens als arbeidsongeschikt gemeld bij Reaal. Bij arbitraal vonnis van 10 december 2008 is beslist dat [appellant] voor zijn werkzaamheden als tandarts volledig (80-100%) arbeidsongeschikt geacht moet worden. [appellant] ontvangt op grond van een arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten bij Movir een uitkering. [appellant] heeft aan Reaal op grond van de verzekeringsovereenkomsten om een uitkering verzocht op basis van artikel 3 van de polisvoorwaarden - waarbij uit de in dat artikel opgenomen staffel volgt dat bij een arbeidsongeschiktheid van 80-100% de verzekerde uitkering 100% bedraagt - onder vermindering, conform artikel 7 van de polisvoorwaarden, van de uitkering die hij van Movir ontvangt. Artikel 7 lid 1 van de polisvoorwaarden luidt:
"Indien de verzekerde na het intreden van de arbeidsongeschiktheid naast de uitkering uit onderhavige verzekering rechten kan doen gelden op een uitkering inzake inkomstenderving ten gevolge van arbeidsongeschiktheid op grond van andere sociale en/of particuliere verzekering(en), heeft de maatschappij het recht de totale jaaruitkering uit de onderhavige verzekering zodanig te verlagen dat het totale bedrag van de inkomsten maximaal gelijk is aan het jaarinkomen van de verzekerde uit hoofde van zijn beroep in het kalenderjaar, vóórafgaande aan het jaar van het intreden van de arbeidsongeschiktheid"
Reaal is niet tot uitkering van de door [appellant] gevraagde uitkering overgegaan.

4.2  [appellant] heeft Reaal in rechte betrokken. De rechtbank heeft de vorderingen van [appellant] gedeeltelijk afgewezen. In hoger beroep keert [appellant] zich met zes grieven tegen het eindvonnis van de rechtbank voor zover het betreft de afwijzing van zijn vorderingen inzake de betaling van de uitkering onder de verzekeringsovereenkomsten zoals onder 4.1 beschreven, de vergoeding van kosten van rechtsbijstand die door de rechtbank voor een lager bedrag (€ 7.000,00) is toegewezen dan door [appellant] was gevorderd (€ 33.433,21) en de compensatie van proceskosten. In hoger beroep heeft [appellant] zijn eis gewijzigd. Thans vordert [appellant], samengevat, tevens dat het hof voor recht verklaart dat de verzekeringsovereenkomsten sommenverzekeringen zijn zoals bedoeld in artikel 7:964 BW. Voorts heeft hij zijn vordering inzake de kosten van rechtsbijstand vermeerderd tot een bedrag van € 37.422,21, inclusief BTW.

4.3  Met de grieven II tot en met IV stelt [appellant] aan de orde dat de rechtbank in het bestreden vonnis geen rekening heeft gehouden met zijn stellingen over het karakter van de verzekeringsovereenkomsten en haar oordeel louter heeft gebaseerd op de uitleg van artikel 7 van de polisvoorwaarden. [appellant] heeft zich - onder verwijzing naar HR 3 oktober 2008 (LJN: BD5828) en HR 17 oktober 2008 (LJN: BF0006) - op het standpunt gesteld dat de verzekeringsovereenkomsten het karakter hebben van een sommenverzekering en niet van een schadeverzekering. Hiertoe heeft hij, samengevat, aangevoerd, dat het voor de uitkering op grond van de verzekeringsovereenkomsten niet van belang is welk inkomen, uit welke hoofde dan ook, hij - nadat hij 100% arbeidsongeschikt was geworden- nog heeft gegenereerd. Hij kon op grond van de polisvoorwaarden in hun totaal bezien redelijkerwijs verwachten dat door Reaal op grond van artikel 7 met het kopje "Samenloop van uitkeringen" uitsluitend de uitkering die hij van Movir ontvangt in mindering zou worden gebracht op de uitkering die hij van Reaal op grond van de verzekeringsovereenkomsten zou ontvangen. Volgens [appellant] kan artikel 7 niet los worden gezien van artikel 3 van de polisvoorwaarden, waarin de omvang van de uitkering is gekoppeld aan de mate van arbeidsongeschiktheid en niet aan de hoogte van de inkomensderving (de schade). Voorts stelt [appellant] dat uit de polisvoorwaarden ook niet blijkt hoe de schade zal worden berekend en welke financiële factoren daarbij een rol zouden kunnen spelen. Vaststaat dat hij voor 100% ongeschikt om zijn beroep als tandarts te kunnen uitoefenen, zodat artikel 7 in samenhang gelezen met artikel 3 alleen maar in die zin kan worden begrepen dat de verzekerde uitkering 100% bedraagt, waarop uitsluitend de door hem van Movir ontvangen uitkering in mindering kan worden gebracht.
Voorts heeft [appellant] aangevoerd dat de verzekeringsovereenkomsten geen correctiebepaling (anti-cumulatiebeding) bevat, waarin is geregeld dat het hebben van inkomsten uit arbeid na het intreden van arbeidsongeschiktheid gevolgen heeft voor het recht op uitkering onder de arbeidsongeschiktheidsverzekering, zodat hij heeft kunnen begrijpen dat hij een uitkering van de hiervoor genoemde omvang zou ontvangen.

4.4  Reaal heeft zich op het standpunt gesteld dat de door [appellant] afgesloten arbeidsongeschiktheidsverzekering als een schadeverzekering moet worden aangemerkt. Volgens Reaal zijn de polisvoorwaarden duidelijk en niet voor meer dan een uitleg vatbaar.
In artikel 2 van de polisvoorwaarden is bepaald, dat de verzekering geen ander doel of strekking heeft dan het bieden van een dekking voor inkomensverlies. Volgens Reaal verschilt dit geval van de gevallen beslecht in de door [appellant] aangehaalde arresten, omdat anders dan in die gevallen de onderhavige polisvoorwaarden weliswaar geen correctiebepaling bevatten, maar wel een samenloopbepaling (artikel 7), die feitelijk als een correctiebepaling is op te vatten. Volgens Reaal zijn de verzekeringsovereenkomsten door partijen derhalve bedoeld als inkomensvoorziening waarmee bij arbeidsongeschiktheid een eventueel nog resterend inkomenstekort zou zijn gedekt. Reaal heeft voorts aangevoerd dat zij niet gehouden is tot het doen van een uitkering aan [appellant] omdat hij, ondanks daartoe strekkende verzoeken, onvoldoende informatie heeft verstrekt waardoor het voor haar onmogelijk is om een inkomensberekening te kunnen maken.
Tijdens het pleidooi heeft Reaal verduidelijkt dat artikel 7 door haar in die zin wordt uitgelegd dat naast de uitkering die [appellant] van Movir ontvangt als gevolg van zijn arbeidsongeschiktheid, uitsluitend inkomsten die [appellant] genereert in verband met zijn beroep als tandarts, in mindering zullen worden gebracht op de door Reaal uit te keren bedragen. Hierbij heeft Reaal tijdens het pleidooi, desgevraagd, nader toegelicht dat het niet gaat om bijvoorbeeld inkomsten uit vermogen of andere bronnen, maar uitsluitend om aan zijn beroep als tandarts gelieerde inkomsten, zoals inkomsten uit vennootschappen die in het kader van de praktijkuitoefening door hem zijn opgericht.

4.5  Het hof oordeelt als volgt. Het gaat in deze zaak om de uitleg van de tussen partijen gesloten verzekeringsovereenkomsten, die evenals bij overeenkomsten in het algemeen dient te geschieden met inachtneming van de Haviltex-maatstaf. Deze maatstaf brengt mee dat de vraag hoe in een schriftelijk contract de verhouding van partijen is geregeld, niet kan worden beantwoord op grond van alleen maar een zuiver taalkundige uitleg van de bepalingen van dat contract. Bij die uitleg komt het ook aan op de zin die partijen in de gegeven omstandigheden over en weer redelijkerwijs aan deze bepalingen mochten toekennen en op hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten. Daarbij kan mede van belang zijn tot welke maatschappelijke kringen partijen behoren en welke rechtskennis van zodanige partijen kan worden verwacht. In praktisch opzicht is de taalkundige betekenis die de bewoordingen waarin deze bepalingen zijn gesteld - gelezen in de context die een dergelijk geschrift in het maatschappelijk verkeer normaal gesproken heeft - bij de uitleg van dat geschrift vaak wel van groot belang.

4.6  In een situatie waarin er sprake kan zijn van twijfel over de begrijpelijkheid van een beding prevaleert op grond van artikel 6:238 lid 2 BW de voor de consument/verzekerde gunstigste uitleg (contra proferentem-regel). Reaal heeft in dit verband aangevoerd dat [appellant] niet is te beschouwen als een consument, maar de verzekeringsovereenkomsten als praktijkhouder en (mede)eigenaar van een praktijk heeft gesloten en bij de totstandkoming van de overeenkomst is bijgestaan door een deskundig tussenpersoon, zodat verwacht kan worden dat [appellant] bij het aangaan van de overeenkomst zich van de inhoud en strekking goed op de hoogte had gesteld.
Het hof is van oordeel dat het feit dat bij het sluiten van de verzekeringsovereenkomsten [appellant] praktijkhouder en (mede)eigenaar van een tandartsenpraktijk was niet meebrengt dat hij daardoor heeft gehandeld in de uitoefening van zijn beroep of bedrijf, zodat hij de verzekeringsovereenkomsten met Reaal als consument heeft gesloten. Volgens [appellant] heeft hij de verzekeringsovereenkomsten inderdaad afgesloten via de VVAA, maar heeft deze tussenpersoon niet met hem de stukken doorgenomen.
Het hof is van oordeel dat - wat ook de rol van de tussenpersoon precies is geweest -mede van belang is of de verzekeraar er redelijkerwijs op heeft mogen vertrouwen dat een door de verzekeringnemer ingeschakelde tussenpersoon eerstgenoemde voldoende heeft ingelicht. Hierover heeft Reaal niets gesteld. Bovendien acht het hof van belang dat niet gesteld of gebleken is dat de tussenpersoon inzicht had of kon hebben in de wijze waarop Reaal de polisvoorwaarden uitlegde terwijl de bepalingen aanleiding tot twijfel gaven (zie hierna) en de wijze waarop Reaal, ondanks de bewoordingen van artikel 3, in de praktijk dit artikel toepaste (zie eveneens hierna). Dit leidt dan ook tot de conclusie dat in de onderhavige overeenkomst tussen een professionele verzekeraar en een niet professionele verzekerde in geval van twijfel de balans ten nadele van de verzekeraar zal doorslaan.

4.7   Reaal heeft weliswaar gesteld dat uit artikel 2, waarin doel en strekking van de verzekering is opgenomen, volgt dat de omvang van de uitkering is gekoppeld aan het inkomen van de verzekerde, maar artikel 2 weerlegt in onvoldoende mate de twijfel die kan ontstaan over de wijze waarop artikel 7 in samenhang met artikel 3 moet worden uitgelegd. Het feit dat ook Reaal haar aanvankelijke uitleg van artikel 7 in de loop van de procedure heeft bijgesteld - in die zin dat zij thans niet meer stelt dat bij toepassing van artikel 7 met het gehele inkomen uit welken hoofde dan ook van [appellant] rekening moet worden gehouden, maar alleen met de inkomsten die [appellant] met zijn beroep als tandarts (in ruim verband gezien) ontvangt - geeft ook een aanwijzing dat de betekenis van artikel 7 bij het sluiten van de overeenkomst voor [appellant] niet voldoende duidelijk was of kon zijn. De onduidelijkheid over artikel 7 in samenhang met artikel 3 wordt voorts nog onderstreept door het tijdens het pleidooi door Reaal ingenomen standpunt dat zij in de praktijk na vaststelling van de arbeidsongeschiktheid - in casu 100% -, alsnog een feitelijke toets naar het inkomen zal gaan uitvoeren. Eveneens heeft Reaal tijdens het pleidooi verklaard dat, ook als er geen andere arbeidsongevallenverzekering zou zijn afgesloten, zij - indien daar aanwijzingen voor zijn - toch altijd feitelijk zal toetsen of er nog inkomsten worden genoten uit werkzaamheden uit of verband houdend met het eigen beroep. Op grond waarvan Reaal deze feitelijke toets naar het inkomen kan gaan uitvoeren, heeft zij niet nader onderbouwd, terwijl enig aanknopingspunt dat en hoe de omvang van een toekomstige uitkering is gekoppeld aan een bepaalde schade in de polisvoorwaarden ontbreekt. Dit terwijl artikel 3, waarvan de uitleg niet in het geding is, juist bepaalt dat de uitkering wordt vastgesteld aan de hand van de mate van arbeidsongeschiktheid.

4.8  Naar het oordeel van het hof wijst het voorgaande erop dat de bepalingen in de verzekeringsovereenkomsten in onvoldoende duidelijke bewoordingen zijn opgenomen en in het voordeel van [appellant] dienen te worden uitgelegd. Reaal heeft bovendien onvoldoende toegelicht hoe het voor [appellant] redelijkerwijs kenbaar had kunnen zijn hoe zij in de praktijk met de uitleg van de polisvoorwaarden omging en op grond waarvan zij in voorkomende gevallen kennelijk, ondanks een op grond van artikel 3 vastgestelde mate van arbeidsongeschiktheid (van 80-100%), nog een feitelijke toets naar de aanwezigheid van inkomen in verband met het verzekerde beroep kon uitvoeren.

4.9  Op grond van het bovenstaande komt het hof dan ook tot de conclusie dat [appellant] de verzekeringsovereenkomst aldus heeft mogen opvatten dat hij een arbeidsongeschiktheidsverzekering had afgesloten waarbij hij een arbeidsongeschiktheidsuitkering - gerelateerd aan de mate van arbeidsongeschiktheid - zou ontvangen, waarbij uitsluitend een correctie zou plaatsvinden in het geval hij een uitkering zou ontvangen van een andere door hem afgesloten arbeidsongeschiktheidsverzekering. Weliswaar biedt artikel 2 van de verzekeringsovereenkomst een aanwijzing dat sprake is van een schadeverzekering, maar beoordeeld dient te worden of het voor [appellant] met inachtneming van de polisvoorwaarden in hun geheel, in voldoende mate duidelijk kon zijn dat de onderhavige arbeidsongeschiktheidsverzekering ertoe strekte slechts daadwerkelijk geleden schade als gevolg van arbeidsongeschiktheid te vergoeden. Het had op de weg van Reaal gelegen om de door haar voorgestane bedoeling van de polisvoorwaarden uitdrukkelijk en in niet mis te verstane bewoordingen op te nemen. Dit heeft zij niet gedaan.
Het hof merkt in dit verband op dat het debat tussen partijen over de uitleg van het in artikel 7 gehanteerde begrip "inkomsten" gelet op het in artikel 1 onder 5 gedefinieerde begrip "inkomen" in het midden kan blijven. Ditzelfde lot treft het tussen partijen gevoerde debat over de vraag welke betekenis moet worden toegekend aan de wijze waarop Reaal bij [appellant] zijn totale inkomensgegevens heeft opgevraagd, nu eerst tijdens het pleidooi duidelijk is geworden dat het Reaal in het kader van artikel 7 slechts te doen was om gegevens die in verband stonden met inkomsten uit hoofde van zijn beroep als tandarts.
De grieven II tot en met IV slagen dan ook en de gevorderde verklaring voor recht dat hier sprake is van een sommenverzekering in de zin van artikel 7:964 BW zal worden toegewezen. Voorts zal Reaal worden veroordeeld om aan [appellant] arbeidsongeschiktheiduitkeringen te voldoen in overeenstemming met het op grond van artikel 3 vastgestelde arbeidsongeschiktheidpercentage van 100%, waarop uitsluitend in mindering mag worden gebracht de uitkering die [appellant] op basis van zijn arbeidsongeschiktheidsverzekering van Movir heeft ontvangen en tevens onder verrekening van de uitkeringen die Reaal vanaf 1 januari 2003 daadwerkelijk aan [appellant] reeds heeft voldaan.

4.10  Reaal heeft aangeboden bewijs te leveren van haar stellingen. Het hof gaat aan dit bewijsaanbod voorbij, nu geen bewijs is aangeboden van feiten en omstandigheden waaruit zou kunnen worden afgeleid dat partijen de verzekeringsovereenkomsten zo hebben bedoeld als Reaal stelt.

4.11  Gelet op het voorgaande behoeft grief I, gericht tegen de vaststelling door de rechtbank in r.o. 2.10 dat [appellant] geweigerd heeft om financiële gegevens (jaarstukken en aangiften IB) over de jaren 2000 tot en met 2007 aan Reaal ter beschikking te stellen, geen bespreking meer.

4.12  Grief V keert zich tegen r.o. 4.18 waarin de rechtbank de door [appellant] gemaakte kosten van rechtsbijstand in verband met de arbitrageprocedure heeft begroot op € 7.500,00 en niet op het gevorderde bedrag van € 33.433,21, omdat volgens de rechtbank op grond van de overgelegde overzichten van declaraties niet is vast te stellen welke werkzaamheden zijn verricht. In hoger beroep heeft [appellant] deze vordering vermeerderd tot een bedrag van € 37.422,21.

4.13  Het hof oordeelt als volgt. De door [appellant] gevorderde kosten van rechtsbijstand hebben betrekking op de kosten gemaakt in het kader van de arbitrage in verband met het geschil tussen partijen over de omvang van de arbeidsongeschiktheid. Artikel 21 van de verzekeringsovereenkomst ("Geschillen") bepaalt dat de kosten van deze arbitrage door elk van de partijen voor de helft worden gedragen tenzij de arbitragecommissie anders beslist. Door Reaal is terecht, onder verwijzing naar de polisvoorwaarden, aangevoerd dat [appellant] geen vergoeding van de gevorderde buitengerechtelijke kosten toekomt. Uit het in eerste aanleg overgelegde arbitragevonnis (productie 26 bij inleidende dagvaarding) volgt dat arbitragecommissie heeft beslist dat de kosten, conform artikel 21 van de polisvoorwaarden, door elk van partijen voor de helft zal worden gedragen. Zonder nadere feiten en omstandigheden, die [appellant] niet heeft gesteld, betekent dit dat er geen ruimte bestaat voor toewijzing van zijn vordering. Reaal heeft haar verweer op dit punt niet prijsgegeven. Dit betekent dat grief V faalt.

4.14  In verband met het slagen van de grieven II tot en met IV dient het hof in het kader van devolutieve werking van het appel na te gaan welke stellingen en weren op bedoelde punten Reaal in prima naar voren heeft gebracht, die de rechtbank heeft verworpen of onbesproken heeft gelaten. Dergelijke stellingen en weren zijn er niet.

4.15  Grief VI is gericht tegen de compensatie van proceskostenveroordeling van de rechtbank in r.o. 4.21. Uit het voorgaande volgt dat Reaal alsnog (in overwegende mate) in het ongelijk zal worden gesteld, zodat deze grief slaagt en Reaal in de kosten van de eerste aanleg zal worden veroordeeld. LJN BQ7349